幕上肿瘤的MRI分析框架
幕上结构包括额、颞、顶、枕叶及基底节区、三脑室、侧脑室等，幕上肿瘤与幕下肿瘤的临床表现和功能损害不同。MRI分析需先明确病变位于脑内还是脑外、幕上还是幕下、脑室内还是脑室外，不同肿瘤有好发部位，如脑膜瘤、生殖细胞瘤有特定位置，结合部位与其他征象才能准确诊断。
直接征象包括肿瘤形态、信号、边缘及有无囊变、坏死、出血、钙化，是确定肿瘤类型和良恶性的重要依据。间接征象包括占位效应、瘤周水肿、脑积水、脑疝等；良性胶质瘤周围常无或仅有轻微水肿，高度恶性胶质瘤通常有重度瘤周水肿。增强扫描反映血脑屏障完整性，胶质瘤恶性度越高，血脑屏障受损越重，强化越明显。
弥漫性胶质瘤
星形细胞瘤是颅内最常见的肿瘤，可发生于任何年龄和部位。低级别（2级）常位于皮层及皮层下白质，与脑实质分界较清，占位效应不明显，瘤周水肿无或轻微，增强绝大多数无强化；高级别（3、4级）病灶常较大，边界不清，水肿及占位明显，瘤内常有坏死、囊变及出血，增强后呈不均匀明显强化，部分呈环形或花环状强化。
IDH突变型与野生型影像不同：突变型多见于青年，边界清楚，信号均匀，出血囊变少，占位轻，不强化或轻度强化，DWI低信号，灌注低，MRS可见2-HG峰（2.25ppm），特异度高但出现率极低；野生型多见于老年人，边界不清，信号混杂，出血囊变多，占位明显，明显强化，DWI高信号，灌注高。
T2-FLAIR错配征是IDH突变型星形细胞瘤（无1p/19q共缺失）的术前诊断线索：T2WI呈完整或接近完整、几乎均匀的高信号，FLAIR上呈相对低信号、外周边缘高信号。错配征与微囊形成相关，患者通常很少或没有强化，明显强化者不是真正的错配征，病变内部囊变影不属于错配征，18岁以下患者避免使用。需注意脱髓鞘病变可类似错配征，但其CT呈均匀低密度、T1WI均匀低信号、DWI低信号、低灌注。
弥漫性胶质瘤呈弥漫浸润性生长，肿瘤与正常脑组织间无明确界限，影像边界远不能反映真实浸润范围，异常信号外1-2cm可能存在肿瘤浸润，亦可沿白质纤维束跨脑叶形成多灶。影像上边缘清楚时病理上仍可弥漫浸润，MRI所见只是肿瘤的冰山一角。肿瘤沿原有结构浸润导致组织膨胀而破坏不明显，表现为脑回增厚、肿胀、僵硬，局部可呈分叶、切迹样改变，即塑形征，此类肿瘤强化常不明显。
少突胶质细胞瘤
少突胶质细胞瘤绝大多数位于大脑半球，以额叶最常见，其次为顶叶、颞叶，好发于成人，生长缓慢，常以癫痫为首发症状。分子病理为IDH突变和1p/19q联合缺失，肿瘤无包膜，具有浸润性，但有膨胀性生长趋势，瘤内常伴钙化，可伴出血、囊变和坏死。
诊断要点为塑形征、枝条状钙化、轻微强化，CT显示枝条状钙化有特征性，也可表现为囊变加出血。与IDH突变型星形细胞瘤相比，1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤可以有钙化，边界比较模糊；1p/19q共缺失是低级别胶质瘤预后良好和对化疗敏感的重要指标，生存期比IDH突变型胶质瘤更长，可达10年以上。
毛细胞型星形细胞瘤与多形性黄色星形细胞瘤
毛细胞型星形细胞瘤多见于儿童及青少年，好发于鞍区、小脑半球。病灶呈类圆形或略不规则形，以囊实性多见，可表现为单纯囊肿型、附壁结节型、瘤囊型（囊内有瘤、瘤内有囊）或实质肿块。囊性部分呈明显长T1长T2信号，实性部分、壁结节及囊壁呈T1WI低信号、T2WI高信号；增强后实性部分及壁结节较均匀强化，囊壁轻度强化或不强化。DWI呈低信号，ASL呈低灌注，MRS示Cho峰轻度升高。诊断要点为实性部分T2WI高信号加明显强化、低灌注、双相征（病理上双极细胞致密区与多极细胞疏松区在T2WI分别呈等信号和高信号），以及青椒断面征或磨玻璃-线样强化征，酷似高级别胶质瘤但DWI呈低信号。
多形性黄色星形细胞瘤常发生于幕上，颞叶多见，位置表浅，与脑膜关系密切。CT上实性部分呈等或略高密度，钙化少见，可见颅骨受压变形变薄；MRI表现为脑膜下囊性病变伴附壁结节或囊实性肿块，一般囊腔大、瘤结节小，结节呈等T2信号；增强后瘤结节或实性部分显著强化，可见切迹征，囊壁强化少见，部分可见脑膜尾征。瘤周轻到中度水肿，DWI呈低-高信号，MRS示Cho峰较明显升高，ASL呈等或高灌注。诊断要点为结节等T2信号、脑膜强化征和切迹征。
脑转移瘤
约10-30%的成人恶性肿瘤患者会出现脑转移，转移瘤是中枢神经系统最常见的肿瘤，以肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤多见，其次为消化道及泌尿生殖系统肿瘤，高峰年龄40-60岁，血行转移最常见。肿瘤中心可均质，也常发生坏死、囊变、出血，少数伴钙化，瘤周水肿明显，血供多数丰富。
诊断要点包括：多发、形态大小不一，小病灶大水肿，位置靠近皮髓质交界处，少数平扫无异常而增强后出现强化，病史很重要。单发病灶可体积较大、水肿范围大，实质部分T2WI呈等或低信号，DWI受限；成人小脑占位首先要排除转移。脑膜转移可表现为软脑膜、硬脑膜、室管膜异常强化及增厚，或脑脊液播散合并结节状强化灶，FLAIR增强对脑膜病变显示优于T1WI增强。骨转移以颅骨溶骨性多见，容易漏诊。
多倍剂量增强及延迟增强可提高转移瘤检出率，双倍剂量（0.2-0.3mmol/kg）对直径小于5mm的微小病灶效果更好，大环类造影剂因高弛豫性对检出微小病灶有优势。功能成像有助于鉴别：转移瘤瘤周水肿为血管源性，无明显血管增殖，ASL上瘤周水肿区灌注不高，而高级别胶质瘤近瘤周水肿区有肿瘤细胞浸润和血管增殖，灌注增高；MRS上胶质瘤瘤周水肿区Cho峰升高，转移瘤则不明显。池征指T2WI上肿瘤周边高于水肿信号的病灶、增强后不强化，任何具有内分泌特征的肿瘤均可产生，以腺癌转移多见，提示脑内孤立性肿瘤为转移性，需建议检查肺或体部排除原发肿瘤。
原发性中枢神经系统淋巴瘤
原发性中枢神经系统淋巴瘤属于结外非霍奇金淋巴瘤，高度侵袭性，90%为弥漫大B细胞淋巴瘤。病理特点为血管周围浸润形成袖套状结构、弥漫浸润生长、高增殖、坏死少、一般无血管生成、细胞致密。典型影像表现为：位于大脑半球及脑室旁白质、胼胝体、深部核团，可多发或单发；CT呈高密度；T2WI多呈等及稍高信号；DWI呈高信号；MRS示Cho明显升高、NAA下降或消失，可见高耸Lip峰；增强明显强化，可见蝶翼、握拳、尖角、开环、裂隙征等；ASL呈低或等灌注。概括为五高一低：CT高密度、DWI高信号、增强高强化、MRS高Lip峰、ASL低灌注，PET高代谢。
淋巴瘤俗称鬼瘤，激素治疗后可以完全消失但会很快复发，强化特征多与嗜血管生长方式有关。诊断陷阱包括：脱髓鞘病变（T2WI多呈明显高信号，煎蛋征，CT低密度）、脑血管病变（脑梗塞、血管炎）、弥漫性胶质瘤（大脑淋巴瘤病表现为广泛灰白质病变、无明显肿块、很少坏死、T2WI及FLAIR弥漫高信号、增强一般无明显强化、DWI及ADC均高信号）、自身免疫性脑炎、伴有发热的感染性病变、脑室内结核感染、肿瘤卒中（淋巴瘤可有出血、钙化、高灌注，出血原因为肿瘤细胞与血管内皮相互作用致血管壁损伤、微动脉瘤形成）、脑膜炎。软脑膜强化的淋巴瘤多为转移性，建议积极查找原发灶，脑脊液细胞学检查不可少。
