急诊CT观察顺序与图像解读要点
急诊CT是创伤性脑损伤的首选检查。观察时应按顺序进行：首先在脑组织窗发现头皮血肿后，除观察相应部位脑组织外，必须养成观察对冲部位的习惯；仔细检查皮质，特别是额叶前部、颞叶前下部等脑挫裂伤好发区域；若出血灶周围出现低密度，提示挫伤和水肿较严重；发现颅内积气时，应重点观察鼻窦和乳突是否有骨折。
硬膜下窗有助于发现薄层硬膜下血肿，标准脑窗容易遗漏，可选用较大窗宽（150-200HU）。骨CT应采用骨算法重建图像，而非骨窗看标准算法；若机器无法骨算法重建，可增加窗宽并使用边缘锐化。标准扫描为3-5mm，建议螺旋CT薄层扫描以利于冠状、矢状重建和VR重建。
骨折线与骨缝或血管压迹的鉴别在于骨折线边缘更锐利；没有头皮肿胀的骨头亮线几乎不可能是无移位的线性骨折，因为发生骨折而无软组织损伤几乎不可能；不跨越血管结构（硬脑膜静脉窦或脑膜中动脉）的非移位线性骨折本身意义不大。
头皮血肿的鉴别诊断
头皮血肿分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。头皮下血肿位于皮下纤维脂肪层，组织致密，出血局限，呈球形、片状或不规则形，边缘硬，中心可有凹陷，疼痛明显；新生儿产瘤为头皮下水水肿，可合并或不合并出血。
帽状腱膜下血肿位于颅骨骨膜和帽状腱膜之间，结缔组织疏松，血液易流动且不受颅缝限制，可广泛累及单侧或双侧整个头皮，触之有波动感；CT表现为颅骨外板广泛或新月形/丘形高密度影，可跨颅缝；出血血管为导静脉，大量失血可导致休克及凝血障碍。
骨膜下血肿多发生于钝伤后颅骨变形，如新生儿产伤、婴幼儿乒乓球骨折或成人线性骨折，因局部骨剥离出血；好发顶骨，CT表现为颅骨外板外新月形/丘形/球状高密度影，边缘锐利，不跨颅缝；大部分数周内自行吸收，少部分钙化（<5%）。
颅骨骨折的类型与鉴别
颅骨骨折按部位分颅盖骨折和颅底骨折，按是否与外界相通分开放性和闭合性骨折。儿童单纯线性骨折不合并其他颅内损伤无需住院。发现骨折后必须寻找颅内损伤证据，因为脑损伤才是核心。
线性骨折表现为锐利的透亮线，无头皮肿胀的“骨折线”几乎不可能；凹陷性骨折可见骨片内陷；乒乓球骨折多见于婴幼儿，颅骨凹陷如乒乓球；生长性骨折几乎只见于儿童，因硬脑膜撕裂，脑脊液搏动使骨折缝增宽，形成脑膜脑膨出。
需与骨折鉴别的结构包括：缝间骨、骨塑形（新生儿颅骨重叠，第7天消失）、蛛网膜颗粒（边缘光滑的压迹）、血管压迹、静脉湖。静脉湖和蛛网膜颗粒在MRI T2WI上均为高信号，但静脉湖多位于矢状窦旁，蛛网膜颗粒多位于窦壁。
脑实质外出血：EDH、SDH与tSAH
硬膜外血肿（EDH）位于颅骨内板和硬脑膜骨膜层之间，90%为动脉损伤，超过90%位于颅骨骨折附近，90%位于幕上，颞骨鳞部附近最多见。典型CT表现为双凸透镜形高密度，不跨骨缝（10%儿童可跨骨缝）。静脉性EDH多由骨折累及静脉窦所致，体积较小、发展较慢，特殊类型包括顶部、颞前、枕部-后颅窝和斜坡EDH。
急性硬膜下出血（aSDH）位于硬脑膜和蛛网膜之间，CT表现为颅骨内板下新月形高密度或混杂密度，可跨骨缝，15%累及双侧；部分病例呈等密度，可能因贫血、抗凝或脑脊液混入。中线移位程度应与血肿体积匹配，超过血肿厚度3mm提示预后不良。亚急性期血肿密度每日减低1.5HU，7-10天后与皮层等密度，需观察皮层内移、脑沟变浅，增强CT/CTA可见血管内移。
创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）是外伤后最常见的脑外出血，几乎所有的中重度TBI患者都存在；机制为皮层血管撕裂或脑挫裂伤累及蛛网膜下腔；部位多见于外侧裂池、额下颞前脑沟、大脑凸面脑沟，常合并其他脑损伤。
脑实质损伤：脑挫伤与弥漫性轴索损伤
脑挫伤是最常见的脑实质损伤，由钝伤引起，脑组织突然旋转或减速导致脑表面撞击颅骨内面、大脑镰和小脑幕；好发于颞叶（颞极、外侧裂外下方）和额叶底面，其他部位包括大脑凸面、胼胝体背侧、中脑背外、小脑，枕极极少受累；CT表现为受伤部位或对冲部位的点状出血或大血肿，常合并邻近tSAH，出血点逐渐扩大融合，水肿进展。
弥漫性轴索损伤（DAI）是第二常见的脑实质损伤，由高速机动车碰撞导致旋转、惯性力造成轴索拉伸损伤；好发于皮层下/深部白质、胼胝体、脑干；临床与影像常不符（症状重、影像轻）；NECT表现轻微或正常，MRI的GRE/SWI和DWI是显示DAI的最佳方法。
继发性损伤：脑疝、水肿与梗死
Monro-Kellie假说指出颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）总体积保持稳定，一种组织增多则其他减少；颅内占位超过代偿极限时颅内压升高，导致脑疝。大脑镰下疝表现为扣带回向内侧移位，大脑前动脉受压；小脑幕切迹下疝分为侧疝和中央疝，侧疝时颞叶钩回疝入鞍上池，中央疝时间脑、中脑向下移位，可导致Duret出血（脑干穿支受压出血）。枕大孔疝为小脑扁桃体向下疝入枕骨大孔，矢状位观察最佳。
外伤性脑肿胀是血管自动调节功能丧失导致充血，血容量增加；脑水肿是脑组织水分增多，包括血管源性（细胞外）和细胞毒性（细胞内）水肿；脑肿胀和细胞毒性水肿表现为脑沟变浅、灰白质对比不清，血管源性水肿表现为局部或弥漫性低密度。
外伤性脑梗死可因血管直接损伤、压迫、低灌注、痉挛或血栓形成；脑疝压迫血管是常见原因，如小脑幕切迹下疝压迫大脑后动脉导致枕叶梗死，大脑镰下疝压迫大脑前动脉导致额叶梗死。
