解剖分区与读片思路
后颅窝底由颞骨岩部后面与枕骨颅内面构成，中央最低处为枕大孔，前方为枕骨斜坡。读片时先确定病变中心位于哪个亚区：颈静脉孔区、岩尖、桥小脑角、枕大孔中线，还是弥漫多发。部位决定鉴别谱，形态和骨质改变决定良恶性倾向。
颈静脉孔区常见颈静脉球瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤，软骨肉瘤和内淋巴囊肿瘤少见；岩尖孤立病灶主要鉴别胆脂瘤与胆固醇肉芽肿，弥漫性病变需考虑嗜酸性肉芽肿、横纹肌肉瘤等；桥小脑角围绕听神经瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿与蛛网膜囊肿；枕大孔中线以脊索瘤为主；弥漫多发骨破坏先想到转移。按此顺序梳理，可避免漏掉少见病。
颈静脉孔区：三类常见肿瘤的区分
颈静脉球瘤属颞骨副神经节瘤，沿Jacobson神经或Arnold神经分布，按部位分为鼓室球瘤约10%、颈静脉鼓室球瘤约40%、颈静脉球瘤约50%。多发生于女性，典型症状为搏动性耳鸣。CT见颈静脉窝扩大、边缘骨质侵蚀及明显强化的软组织块；MR在T1WI呈中等信号并见血管流空影，T2WI和增强T1WI上出现特征性的盐和胡椒征，代表肿瘤间质内流空的肿瘤血管。评估骨质破坏与肿瘤范围需CT与MR互补。
神经鞘瘤在颈静脉孔区相对少见，多起源于第IX至第XII对颅神经，起源于第VII对颅神经时也可累及颈静脉孔。表现为生长缓慢的类圆形或分叶状肿块，以颈静脉球窝受压吸收为主，可伴舌下神经管破坏，并向下沿颈动脉间隙生长。即使影像认识提高，判断具体起源哪对颅神经仍有困难。
原发于颈静脉孔的脑膜瘤非常罕见，认为起源于颈静脉球区蛛网膜绒毛细胞，而颅底脑膜瘤累及该区相对常见。鉴别要点是病变区骨质增生而非骨质破坏，可见脑膜尾征，并沿孔道和颈动脉间隙生长。骨质是增生还是侵蚀，是区分脑膜瘤与球瘤、神经鞘瘤最直接的征象。
岩尖孤立病灶：胆脂瘤与胆固醇肉芽肿
岩尖孤立性病灶的鉴别主要是胆脂瘤与胆固醇肉芽肿，二者都可表现为岩尖膨胀性改变，需结合信号和强化区分。胆固醇肉芽肿含胆固醇结晶和出血成分，T1WI常见高信号；胆脂瘤为表皮样囊内容物，呈类似脑脊液的信号，弥散受限，增强后囊壁可强化而内容物不强化。
岩尖弥漫性病变需考虑嗜酸性肉芽肿、横纹肌肉瘤等少见病变。嗜酸性肉芽肿是组织细胞增生症最常见类型，占60%至70%，好发于儿童和青少年；发生在颞骨时常见于鳞部，发生在岩部时易累及颈静脉孔区，临床表现类似慢性中耳乳突炎。影像为软组织肿块伴骨质破坏，破坏边缘相对光整，这一点有别于横纹肌肉瘤。
内淋巴囊乳头状腺癌起源于内耳内淋巴囊壁上皮，血供丰富但恶性程度很低，未见远处转移报道。常见单侧听力损失、面瘫、搏动性耳鸣和耳痛。影像特征是骨破坏区内伴较多骨针样高密度影，强化明显，肿块后部可见出血或粘液信号。颈静脉孔区软骨肉瘤多起源于颅底骨质连接处，90%以上为低中级别，生长缓慢、早期无症状，表现为骨质破坏伴钙化，T1WI等低信号、T2WI高信号并有强化；粘液较多时T2WI呈大片高信号，强化不明显或仅轻度。
桥小脑角：实性肿瘤与囊性病变
桥小脑角区以听神经鞘瘤、脑膜瘤、皮样囊肿或表皮样囊肿为常见。听神经瘤多表现为听力下降、耳鸣，常以一侧耳鸣起病；脑膜瘤以宽基底贴附岩骨、可见脑膜尾征和邻近骨质增生为特点；表皮样囊肿沿脑池间隙塑形生长，弥散明显受限。
囊性病变重点区分表皮样囊肿与蛛网膜囊肿。蛛网膜囊肿内容为脑脊液，各序列信号与脑脊液一致，弥散不受限，无强化；表皮样囊肿在弥散加权像上呈高信号、ADC低信号，是鉴别的关键序列。仅凭T1、T2信号两者可非常相似，报告时应写明是否建议加做弥散序列。
中线斜坡与弥漫性骨破坏
枕大孔中线附近的病变首先考虑脊索瘤。约35%的脊索瘤发生在颅底，以中线斜坡为主，起源于原始脊索残余组织，含大量粘液样基质，因此T2WI信号较高。主要鉴别诊断是软骨肉瘤，后者多偏离中线、位于岩枕裂附近，常见钙化，两者需结合部位、钙化与信号特点判断。
骨转移瘤可无原发灶病史，影像表现为骨破坏范围广、多发、溶骨性改变为主，并伴软组织肿块。遇到范围广泛、多发或溶骨性破坏，应主动追问原发肿瘤病史，并建议胸部等部位进一步检查，本组病例中即有经胸部CT发现肺部肿块、最终诊断为肺癌颅底骨转移的情况。
