影像学在神经科诊断中的定位
影像学的发展对神经科具有里程碑意义，使许多疾病的诊断变得直观。但神经内科医生是推理型医生，诊断需结合症状、体征、病情发展和辅助检查，在不能获取病理或分子信息时，只能通过推理寻找合理解释。
当前令人堪忧的现状是神经内科医生过于依赖影像学的诊断意见，对影像局限性不了解，忽略病人的临床诉求、病史和体征。影像阳性时不区分是否责任病灶，无法进行诊断和鉴别诊断；影像阴性时又不知所措。神经内科临床医生和放射科医生应是协作关系，而非操控。
影像阳性时如何判断责任病灶
病例1：69岁男性，双下肢麻木无力2个月，加重尿便障碍15天，双下肢肌力3级。专科检查示双侧腹股沟水平以下痛觉、触觉减退，双下肢深感觉减退，病理征阴性。需判断脊髓炎？用不用激素？影像阳性时需结合临床确定责任病灶。
病例4：73岁女性，乙状结肠癌术后，双下肢无力，D-二聚体5.26mg/L，血糖2.7mmol/L，给与50%GS静脉推注后症状缓解，诊断低血糖。影像阳性不一定是责任病灶，需结合病史和实验室检查。
影像阴性时如何诊断
病例3：44岁男性，左侧肢体麻木一周伴右下肢麻木4天，左侧面部麻木两天，血糖空腹9点多。查体左侧上肢肘部以下双膝以下痛觉减退，左侧面部痛觉减退，深感觉正常，双上肢腱反射弱，双下肢正常，肌力肌张力正常，病理征阴性。头部、颈、胸、腰椎MRI未见异常。激素治疗第一天后明显见好。考虑脱髓鞘性周围神经病，需排除格林巴利。影像阴性不能排除诊断，需结合临床推理。
病例8：39岁男性，反复头晕伴耳鸣，改变头位、体位时诱发，卧床休息可缓解，影像可能无异常，需考虑良性阵发性位置性眩晕等。影像阴性时，应详细询问病史和查体，避免漏诊。
影像与诊断的一致性
病例7：57岁女性，头痛、反应迟钝2天，加重1天，既往有脑干梗死、高血压、糖尿病、冠心病史。头部MRI示双侧基底节、放射冠、半卵圆中心区及胼胝体压部多发斑点状、斑片状高信号影，FLAIR及DWI高信号，考虑脑内多发亚急性脑梗死，待删中毒、代谢、感染性病变。影像与诊断可能一致，但需鉴别其他原因。
病例11：68岁女性，8年前宫颈癌放化疗史，半月前左侧颞叶出血，昨天突发左侧肢体无力，不能配合MRI。需鉴别单纯脑梗还是转移灶，影像与诊断可能不一致，需结合病史和CT等检查。
影像判读要有主见
病例9：41岁男性，参加放射科临床研究，免费做颈椎MRI，影像学诊断C6-7髓内异常信号，考虑脊髓空洞（中央管扩张）。但受检者无症状，影像判读需结合临床，避免过度诊断。
病例12：患者近20天发生肢体抽搐、意识丧失4次，右侧头面部麻木、口角左偏，继而双眼上翻、右侧肢体抽搐、意识丧失，持续20～30分钟可苏醒。影像可能无特异性，需结合症状学定位。神经内科医生应做CLEAR型医生：重视临床、互相学习、经验积累、独立自主、不断更新。
