概述与鉴别诊断思路
孤立性肺结节的鉴别诊断范围广泛，包括肿瘤、感染、非感染性炎性病变、血管源性、先天性及其他来源。恶性肿瘤中常见原发肺癌、原发肺淋巴瘤、原发肺类癌及肺转移瘤；良性肿瘤如错构瘤、软骨瘤；感染性肉芽肿如结核、霉菌、诺卡氏菌属、圆形肺炎、脓肿；非感染性炎性病变如类风湿关节炎、韦格勒氏肉芽肿（多发常见）；血管源性如动静脉畸形、肺梗塞、血肿；先天性如支气管闭锁、肺段隔离症；其他如外部结构（乳头、痣）、假肿瘤（叶间积液）、胸膜斑或肿块。
形态学分析是鉴别诊断的基础，但约25-39%的恶性结节具有良性结节的特征，不能定性，需进一步评价。
形态学特征：大小与边缘
结节大小与恶性概率相关：一般而言，病灶越小良性可能性越大。≥3cm的结节75%为肺癌，<2cm者42%为肺癌，<1cm者15%为肺癌。
边缘特征包括光滑、分叶、不规则和毛刺。边缘光滑的结节中21%为恶性；分叶者中25%为良性；不规则、毛刺多见于恶性。这些特征需结合其他征象综合判断。
内部结构特征
密度均匀在HRCT上良性占55%，恶性占20%。小泡征、支气管气像多见于肺泡癌、淋巴瘤。空洞特征：薄壁且光滑多为良性，厚壁且不规则多为恶性；壁厚>16mm提示恶性，壁厚<4mm提示良性。结节内脂肪是错构瘤的可靠指标，约50%的错构瘤可见脂肪。
这些内部特征有助于缩小鉴别诊断范围，但需注意重叠。
不能定性结节的进一步评价
对于形态学不能定性的结节，需进一步评价。肿瘤体积倍增时间（VDT）可评估生长速度，例如小细胞肺癌VDT可短至54天，分化好的腺癌VDT约84天。增强CT：CT值增加<15HU提示良性，>20HU提示恶性，诊断敏感性98%、特异性73%、准确度85%。FDG-PET：恶性肿瘤FDG浓聚，良性不浓聚，诊断良性结节的敏感性、特异性、准确性分别为96%、88%、94%，高于贝叶斯分析；假阴性见于类癌、肺泡癌、小于10mm的肺癌，假阳性见于感染和炎性过程如结核、类风湿结节、组织胞浆菌病。
贝叶斯判决规则分析可计算恶性概率（pCa），应用结节各种参数的似然比（LR），LR=恶性结节带有此征象的数目/良性结节带有此征象的数目。根据pCa决定处理：pCa<0.05随访，pCa>0.60立即手术，0.05<pCa<0.60活检。
经胸针吸活检多用于周围病灶，恶性病灶敏感性很高，10-15mm结节达95-100%，良性结节敏感性91%；并发症气胸和出血5-30%，其中0.75-4.5%需胸腔引流。
临床资料与处理流程
临床资料包括病人年龄、恶性肿瘤病史、目前症状、吸烟史（吸烟指数=包/天×吸烟年数），这些信息有助于贝叶斯分析。
处理流程：肺内结节经X线或CT发现后，若良性则随访，若不能确定则行增强CT、FDG-PET、VDT、贝叶斯分析等，必要时活检；若恶性则手术。经济性很重要，应选择成本效益高的方案。
