大叶性肺炎：病理分期与影像演变
大叶性肺炎多为肺炎链球菌所致，炎症累及整个肺叶或多个肺叶，也可呈肺段分布。病理分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。充血期（1-2天）肺泡内仅有浆液性渗出，CT上表现为边缘模糊的磨玻璃影，肺窗可见，血管仍清晰；平片常无阳性征象或仅肺纹理增粗。
红/灰色肝变期（3-6天）肺泡内充满纤维素、红细胞及大量白细胞，形成实变。CT表现为均匀致密实变影，轮廓与肺叶或肺段形态相符，以叶间裂为界，边缘清晰，其余部分模糊，实变内可见清晰的支气管充气征。消散期（1周后）实变从边缘开始密度减低，转为散在斑片状实变或磨玻璃影，进而呈索条状，一般2周内完全吸收；吸收延迟可形成机化性肺炎。
大叶性肺炎的鉴别诊断
大叶性肺炎需与肺不张、阻塞性肺炎及结核性干酪样肺炎鉴别。肺不张由支气管阻塞引起（如肺癌、异物、支气管内膜结核），鉴别要点是病变体积是否缩小，肺不张体积缩小，大叶性肺炎体积正常或略增大。阻塞性肺炎常伴阻塞性肺不张，病变可反复发作，需寻找阻塞原因。
继发性结核的大叶性干酪样肺炎实变区内可见多发无壁空洞（虫蚀样空洞），并合并其他病理类型的结核病灶，临床表现也不同。CT主要用于治疗效果不佳、不典型肺炎与结核或肿瘤的鉴别。
小叶性肺炎：影像表现与并发症
小叶性肺炎亦称支气管肺炎，多见于婴幼儿、老年人及术后患者，致病菌为链球菌、金葡菌等。病理上以发炎的支气管为中心，累及小叶支气管、肺小叶实质和间质，范围散在也可融合成大片；细支气管炎性阻塞可导致小叶性肺气肿或肺不张。
X线平片为首选，好发于两肺中下野内、中带，患区肺纹理增多、粗糙、模糊，沿肺纹理分布斑片状模糊影，密度不均，可融合成大片，多数2-3周消散。CT表现为两肺中下部沿支气管分布的小斑片状实变及磨玻璃影，或融合成片，相应支气管血管束增粗，可伴小叶性肺气肿或肺不张；化脓菌感染易出现含气空洞，累及胸膜时出现胸腔积液。支气管肺炎也可出现树芽征。
化脓性支气管肺炎的并发症
化脓性支气管肺炎可形成肺脓肿、脓胸、脓气胸等并发症。肺脓肿早期为小叶性化脓性肺炎，继而坏死液化形成脓肿。急性肺脓肿早期CT表现为边缘模糊的大片实变，坏死物咳出后实变内出现厚壁空洞，内壁光滑，外缘模糊，空洞内常见气液平；增强扫描空洞壁明显强化，内部液化坏死区无强化。
慢性肺脓肿表现为内外壁均较清晰的厚壁空洞，周围可见斑片及纤维条索，临床有长期咳嗽、咳脓痰、贫血、消瘦等。脓胸为病菌侵入或破入胸膜腔所致，合并气体进入则为脓气胸，CT可显示胸膜腔积液及气体。
间质性肺炎：CT征象与病理基础
间质性肺炎以肺间质炎症为主，累及支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁，肺泡很少受累。临床表现为症状重、体征轻，早期咳嗽，后期肺纤维化导致呼吸困难。X线平片示肺纹理增粗、模糊、紊乱，以两肺下野明显，肺门影增大模糊，可见网状、小点状阴影，婴幼儿可出现弥漫性肺气肿。
CT是观察间质改变的关键，征象与病理对应：胸膜下线为支气管周围纤维性改变及肺泡萎缩；网格状改变为增厚的小叶间隔；细网格状为增厚的小叶内间质；蜂窝状为肺泡纤维化导致肺泡破裂和细支气管扩张；支气管血管束增粗为束旁间质增厚；磨玻璃影为细小间质改变超出CT分辨力或累及实质；另可见肺不张和肺气肿。识别这些征象有助于提示临床查找病因并控制病情进展。
