概述
肺结核是由结核杆菌引起的慢性特异性感染，传染源主要为痰涂片阳性的患者。临床症状多样，早期可无或仅有轻咳、胸痛，全身症状有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振，病灶症状包括咳嗽、咯血、胸痛，急性血行播散时可出现高热、寒战、咳嗽、昏睡及脑膜刺激症状。传统分类将肺结核分为原发型、血行播散型、继发型、结核性胸膜炎和其他肺外结核五型，但按分类叙述CT表现不易掌握。
肺结核的基本病理改变为渗出、增殖和变质，三种病变常同时存在，而以某一种为主，并可相互转化。渗出为主见于菌量大、毒力强、机体免疫力低、变态反应强烈时；增殖为主见于机体免疫力较强、菌量少、毒力低时；变质为主见于菌量极大、毒力极强、机体免疫力极低、变态反应极强时。以基本病理改变为纲，能更好地理解和掌握其CT表现。
渗出为主病变的CT表现
渗出性改变是终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织替代，性质为浆液性炎或浆液性纤维素性炎。CT上表现为磨玻璃样变（GGO）和实变。GGO在肺窗上呈较淡的高密度，不能掩盖正常肺纹理，纵隔窗上观察不到密度改变。实变中常可见含气的支气管，称为空气支气管征或支气管气像，实变常是空洞前的表现，在活动性病例中比非活动性病例中多见。
渗出性病变的发展包括小叶性渗出性病变、肺段性结核浸润和大叶渗出性病变。小叶性渗出性病变呈小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称小叶性结核性肺炎；肺段性结核浸润超出小叶范围，见于浸润性肺结核、原发综合征等；大叶渗出性病变可迅速产生组织坏死，形成以变质为主的大叶性干酪性肺炎。阅片时需同时观察肺窗和纵隔窗，注意肺门及纵隔有无坏死性淋巴结，病灶内有无空气支气管征，以及是否合并其他典型结核征象。
增殖为主病变的CT表现
增殖性改变的条件是机体有较强免疫能力，菌量少、毒力低。病变为结核结节，即结核性肉芽肿，是结核的特异性形态结构。单个结核结节直径约0.1mm，多个结节融合后肉眼可见，小者为粟粒，大者超过小叶，中心为干酪样坏死，环绕的是肉芽肿。当结核结节直径大于5mm时称为结核瘤。镜下结核结节由上皮样细胞、郎汉斯巨细胞、致敏T淋巴细胞和纤维结缔组织构成，中心为干酪样坏死。
单纯肉芽肿在CT上表现为软组织密度结节灶，可呈圆形、类圆形、椭圆形或不规则形态。肉芽肿与干酪样坏死可同时存在，中心低密度部分为干酪样坏死。由于肉芽肿有血供，增强扫描可见强化。结核结节周围常可见卫星灶，有助于与机化性肺炎等鉴别。
变质为主病变的CT表现
变质性改变即干酪样坏死，条件为菌量极大、毒力极强，机体免疫力极低、变态反应极强。干酪样坏死含脂质较多，呈淡黄色、似奶酪，故得名。肉眼观淡黄、质松、软、均匀细腻如奶酪；镜下坏死彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈红染无结构颗粒状，含一定量结核杆菌。干酪样坏死直接导致组织破坏，但凝固性坏死可限制疾病扩散；后期可长期保存，成为“定时炸弹”，软化液化时病灶内含菌量可增2000倍，也可纤维化、钙化。
CT上干酪样坏死呈低密度、不强化，可形成小空洞；肉芽肿壁则强化。结核瘤内的干酪样坏死为低密度不强化区，周围为强化的肉芽肿壁。空洞内的干酪样坏死呈结节状，不形成液平。干酪样坏死物质液化经支气管排出后形成虫蚀样空洞，表现为边缘不规则、大小不等的透亮区，形如蜂窝。多发无壁空洞的存在是与实变性肺炎的鉴别点，临床表现也不容忽视。
检查与报告要点
肺结核的CT征象错综复杂，需抓住特征性表现，如空气支气管征、虫蚀样空洞、卫星灶、干酪样坏死等。同时不能单靠影像学表现，临床症状、体征和实验室检查是影像学诊断和鉴别诊断不可缺少的依据。从基础病理学改变入手，更利于理解和掌握肺结核的影像学表现。
报告时应描述病灶的密度、形态、边缘、强化特点及伴随征象，并提示活动性可能，如实变、空洞、树芽征等。对于疑难病例，建议结合痰涂片、结核菌素试验等检查综合判断。
