临床信息是鉴别的基础
肺真菌感染的诊断不能仅凭影像，必须结合宿主因素、临床表现和实验室检查。免疫屏障破坏如恶性肿瘤化疗、器官移植、糖尿病、长期使用皮质激素、粒细胞缺乏、艾滋病等，以及解剖屏障破坏如机械通气、深静脉置管、肠外营养、手术创伤等，都是重要线索。
临床症状如发热、咳嗽、咳痰、憋喘等无特异性，但实验室指标如痰或灌洗液涂片/培养阳性、G试验和GM试验阳性、白细胞及中性粒细胞降低等有提示意义。影像诊断需要临床提供充分的背景信息，才能给出有倾向性的报告。
特异性CT征象识别
空洞内的曲霉菌球表现为空洞或空腔内球形软组织密度灶，球形病灶与壁之间见弧形空隙，即空气半月征，变换体位时球可滚动，增强扫描不强化。悬球征指空洞内悬浮的结节，洞丝征指空洞内菌丝状结构。
ABPA的指套征为扩张的支气管内填塞粘液栓，呈管样或分支状，增强不强化，但更常见圆形、椭圆形或葡萄串状。晕征虽非真菌特有，但在免疫抑制背景下出现带晕的结节或肿块，高度提示血管侵袭性真菌感染，病理基础为真菌侵入并阻塞小肺动脉形成出血坏死性小结节。
提示真菌的宏观CT特点
肺真菌感染的CT表现复杂，但多灶、多形、多变是重要特点。多灶指多个病灶、多部位分布，如多发结节伴晕征、多发空洞等；多形指树芽征、结节、空洞、磨玻璃灶、实变等同时存在；多变指病灶形态变化迅速，如晕征在病程早期出现率高，随后减少，抗炎治疗下树芽征可迅速加重，短期出现结节和空洞。
抗真菌治疗有效时CT表现可能暂时加重，这与骨髓恢复和免疫重建相关，疗效评价应以临床表现为主。随着病程发展，结节内出现空洞和空气新月征通常意味着好转。
与肺结核的鉴别
临床背景上，结核患者免疫功能多正常或轻度下降，而真菌感染多有免疫屏障或解剖屏障破坏。CT上，结核多发结节边缘多清晰，一般无晕征，血行播散者数量多、结节小、急性期呈三均匀，支气管播散呈簇状分布的树芽征；真菌结节周围常见晕征，结节内常伴空洞，播散病灶无簇状分布，数量较少、大小不等，较大梗死实变区内可见空气支气管征。
空洞方面，结核空洞形成缓慢，外壁清晰，内壁光滑，洞内干净；真菌空洞洞周不清，可迅速形成，内可见悬浮结节或絮状菌丝。需注意结核空洞内缺乏正常免疫能力，易合并真菌感染，出现真菌球等内容物。
与其他肺感染的鉴别
细菌感染血象多升高，病毒多正常，真菌多降低或正常，合并细菌感染时可偏高。病理上，细菌感染主要累及肺实质，表现为大叶或小叶性肺炎；病毒感染主要累及肺间质，表现为间质性肺炎；真菌感染表现为血管侵袭性梗死出血或气道侵袭性损害。
影像上，细菌感染呈大叶或小叶性肺炎、磨玻璃灶、实变、脓性空洞；病毒感染呈多发弥漫磨玻璃灶、间质性改变；真菌感染呈晕征、空洞、结节、实变。真菌梗死实变与细菌性大叶性肺炎实变难以鉴别，需结合临床和实验室检查；真菌空洞内絮状物提示真菌，气液平提示细菌；累及间质多提示病毒，磨玻璃灶内有结节、小空洞多提示真菌。
