气腹的检出与影像学方法选择
气腹是急腹症中提示消化道穿孔的重要征象，一旦确认常成为手术指征。立位胸部或腹部X线片仅在50-70%的穿孔病例中显示气腹，约20%的穿孔患者无气腹X线征象，且平片几乎无法明确穿孔部位。X线发现气腹需要至少50ml游离气体，患者需保持垂直立位约10分钟，因此无膈下游离气体不能排除穿孔。
CT对气腹的显示率超过90%，诊断穿孔部位的准确度约86%，紧邻穿孔部位的气泡显示率为53%。常规立位胸片显示膈下游离气体优于腹部立位平片，右侧膈下可检出少至1ml的气体。因此怀疑穿孔时，应同时行立位胸片和腹部平片；病情允许时首选CT。
仰卧位平片与典型气腹征象
仰卧位平片无气液平面，但可显示双壁征（Rigler征）：正常情况下气体仅勾勒肠壁内腔面，当腹腔内游离气体聚集于肠间时，肠壁浆膜面同时可见，形成肠壁两侧均有气体的表现。若肠腔充满液体，内壁不可见，仅见外侧壁，则为不典型双壁征。该征象通常需约1000ml游离气体合并腹腔积液才可显示。
大量气腹可形成足球征，表现为勾画整个腹腔的卵圆形透亮区，多见于小儿。仰卧位时气体聚集于膈肌中央肌腱下方，形成圆顶篷征。镰状韧带征为大量游离气体勾勒镰状韧带，使其在肝上左右间隙之间显影。肝脏半透明征指肝脏呈片状半透明，倾斜线状透亮区勾勒肝后下缘。
局限积气征象与体位选择
总督帽征指Morrison间隙（肝肾隐窝）内三角形、半圆形或新月形气体聚集，该间隙位于肝右叶与右肾之间。三角征为三个肠管之间或两个肠管与腹壁之间的三角形积气。倒V征为气体勾勒两侧脐韧带（含残留脐动脉），自脐向下外走行呈倒V形。脐尿管征为气体勾勒脐尿管，表现为脐与膀胱之间的垂直线状结构。
消化道穿孔多位于右侧，如盲肠、胆囊、十二指肠和胃。左侧卧位有利于气体上升至右侧腹并聚集于右膈下，同时避免胃泡干扰，是怀疑穿孔时值得采用的体位。
CT诊断依据与穿孔部位判断
CT诊断穿孔的准确性为82-90%。直接征象包括腔外气体、造影剂外溢和胃肠壁不连续；间接征象包括腹腔积液、突然的管壁增厚、蜂窝织炎或脓肿、腔外异物，以及周围脂肪间隙模糊和肠系膜水肿。
穿孔部位按腹膜解剖分区判断：结肠上区穿孔多位于胃窦和十二指肠球部；结肠下区包括小肠和结肠（除外腹膜后部分）；腹膜后穿孔包括十二指肠第二、三段以及升结肠、降结肠和直肠中三分之一。胃或十二指肠后壁溃疡可形成封闭穿孔，导致腹膜后或小网膜囊积气；十二指肠第二、三段穿孔时气泡扩散至腹膜后。
结肠上区穿孔的特异征象与鉴别
结肠上区穿孔的主要征象有镰状韧带征、特瑞韧带征、门脉周围积气征，以及穿孔部位周围管壁局限性增厚和胃十二指肠周围炎性改变（积液）。特瑞韧带征为气体勾勒肝圆韧带裂隙，位于椎体右侧2.5-7.0cm、第10至12肋间，呈垂直走行的狭缝状或椭圆形区域，宽2-7mm、长6-20mm。
胃十二指肠周围的间接征象如积液、脂肪间隙混浊和气泡对局部穿孔更有提示价值，十二指肠与胰头之间的液体与局部穿孔密切相关。肺窗有助于显示肝周小气泡。胃十二指肠穿孔的特定空气分布较下消化道穿孔更常见，但仅镰状韧带征具有统计学意义；局部管壁增厚是诊断胃十二指肠穿孔最有价值的征象，准确度达95.7%。
