胰腺损伤：机制与CT征象
胰腺钝性损伤约占钝性创伤的2%，死亡率9%-34%，多由方向盘或自行车把造成中上腹钝伤，胰体部最易受累（2/3），因其压迫脊柱。临床表现为急性胰腺炎特征，典型三联征为上腹痛、呕吐和血淀粉酶升高。
CT直接征象包括胰腺断裂（垂直于长轴的低密度线，增强后更明显）、胰腺裂伤（局限性或逐渐增大的低密度影）、局灶性或弥漫性胰腺肿大/水肿、胰腺血肿、活动性出血/造影剂外渗、积液将脾静脉与胰腺后部分开。间接征象包括胰周脂肪和肠系膜炎症改变、肠系膜上动脉周围积液、左肾前筋膜增厚、胰腺导管扩张。
钝伤后12小时内CT表现可不明显，若急诊CT无异常但腹痛呕吐，建议24-48小时复查。胰管损伤与并发症（假性囊肿、脓肿、胰管瘘、败血症）密切相关，裂伤深度达50%时往往伴胰管损伤。
胰腺损伤分级与鉴别
美国创伤外科协会（AAST）将胰腺损伤分为5级：I级为浅表血肿伴轻微挫伤/撕裂但无胰管损伤；II级为严重挫伤/撕裂但无胰管损伤；III级为远端横断或伴胰管损伤的实质损伤；IV级为近端（肠系膜上静脉右侧）横断或实质损伤，累及胆管/壶腹；V级为胰头严重受损。
CT分级有助于判断手术指征：I-II级通常保守治疗，III级需评估胰管损伤，IV-V级多需手术。鉴别诊断包括胰腺挫伤与裂伤：挫伤表现为局灶性低密度但无明确断裂线，裂伤为线状低密度；胰腺断裂需与胰腺先天变异（如胰腺分裂）鉴别，后者无外伤史及周围渗出。
活动性出血表现为造影剂外渗，需与血肿鉴别：血肿为高密度但无进行性增大，活动性出血在延迟期可见造影剂积聚。
肠管及肠系膜损伤：直接与间接征象
肠道损伤在钝性创伤中占第三位，小肠最常见（70%），好发于固定与活动段移行部（Treitz韧带附近、回盲瓣）。直接征象包括肠壁不连续（特异性100%，敏感性仅7%）、肠内容物腔外溢出（敏感性12%）、腹腔内游离积气（20%-55%）。气腹可能延迟出现，需数小时。
间接征象包括肠壁增厚（>3-4mm，局限性增厚多提示挫伤）、肠壁异常强化（强化减低提示缺血，强化增加可能为低灌注后充血）、肠系膜渗出（脂肪条纹征敏感性最高但非特异）、肠系膜血肿（伴肠壁增厚时提示需手术）。
腹腔积液是肠和/或肠系膜损伤最敏感的CT特征（93%），无实体器官损伤的游离积液提示中空脏器损伤。积液分布于肠袢间呈多边形，肠系膜褶皱内呈V形。
肠管损伤分级与特殊类型
小肠AAST分级：I级血肿或挫伤；II级部分撕裂无穿孔；III级<1/2环周破裂；IV级>1/2环周破裂但未横断；V级横断伴组织缺损；血管损伤致肠管缺血。影像学较难准确分级。
十二指肠损伤多因快速减速，壁内血肿常见，CT示肠壁增厚、壁内血肿，可伴肾前间隙积液，但无游离气体时难以与穿孔鉴别，需检出肾前间隙积气才能诊断穿孔。L1、L2机会性骨折与十二指肠血肿相关。
休克肠表现为弥漫性肠壁增厚、强化增加、肠腔积液，下腔静脉萎陷、主动脉变细，为低灌注所致，需与肠壁挫伤鉴别：休克肠范围弥漫，挫伤多局限。
肠系膜损伤及并发症
肠系膜损伤CT直接征象包括造影剂外渗（活动性出血）、肠系膜间游离积液（三角形，基底平行肠环）、血管卷边或突然终止。间接征象包括肠系膜渗出（脂肪条纹征）、肠系膜血肿、肠管改变（增厚、强化异常）。
肠系膜血肿伴肠壁增厚提示显著损伤需手术；孤立性血肿无活动性出血或游离积液时手术指征不明确。肠系膜上动脉夹层是罕见并发症，CT可见假腔内血栓、内膜片。
并发症包括腹壁疝（腰椎区域）、膈疝（左侧多见，胃和结肠疝入）、小肠套叠（靶征、套管征）、创伤后阑尾炎（阑尾粪石更常见）。
结直肠及胃损伤要点
结肠损伤多位于横结肠，其次右半结肠、直肠、乙状结肠，80%合并多发内脏损伤。直接征象为游离积气，间接征象为肠壁增厚、周围脂肪浑浊。
直肠损伤分级类似结肠，但全层撕裂累及会阴为IV级。胃损伤分级基于撕裂大小和部位：贲门或幽门撕裂>2cm、近端1/3>5cm、远端2/3>10cm为III级；组织缺失或失血供≤2/3胃为IV级，>2/3为V级。
胃穿孔CT可见大量游离气体、气液平面、口服造影剂外溢。结直肠损伤CT表现包括肠壁不对称增厚、周围脂肪浑浊、游离积气，但直接征象（肠壁不连续）罕见。
