概述与定位
小肠穿孔发生率较低，可由炎症、感染、缺血、憩室炎、机械性梗阻、创伤、肿瘤、医源性原因及异物等引起，空肠穿孔比回肠穿孔更罕见。CT诊断特异性高但敏感性低，判读时先确定穿孔位于结肠上区还是结肠下区，再观察小肠有无炎性病变以明确穿孔可能。
结肠上区穿孔多位于胃窦和十二指肠球部；结肠下区包括小肠和结肠，除外腹膜后部分；腹膜后穿孔见于十二指肠第二、三段，升结肠、降结肠和直肠中三分之一。小肠肠曲紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着和粘连可迅速封闭，故内容物外流少，很少形成气腹。
直接与间接征象
直接征象包括肠壁不连续和肠内容物外溢。肠壁不连续特异性高，但缺损小、敏感性低；外溢物可为气体、液体、口服造影剂、固体食物或粪便。约50%的小肠穿孔病例CT可检出游离气体，常位于前腹壁或肝脾前表面，少量也易识别；十二指肠和升、降结肠背侧穿孔可引起腹膜后积气。
肠系膜内斑驳气泡提示气体沿穿孔进入肠系膜，靠近肠袢者对穿孔定位价值高于游离腹膜气体。间接征象有节段性肠壁增厚及异常强化、肠系膜积液和渗出混浊、脓肿形成，腹膜密度明显降低提示水肿加重；急性腹膜炎表现为腹腔内气体或液体、肠系膜水肿和腹膜增厚。
外伤与异物穿孔
钝性腹部创伤后小肠损伤不常见，CT总体敏感性64%、特异性97%、准确性82%。无气胸或纵隔气肿时，腹膜腔造影剂外溢、游离气体或肠系膜微小气泡是透壁损伤的特异性表现但不敏感；肠壁增厚与肠壁不连续组合最准确，灵敏度75%、特异性84%、准确度81%。中等至大量腹腔积液而无实质器官损伤、肠系膜浸润是常见次要征象。穿透伤中单独游离气体不能诊断肠损伤。
摄入异物很少引起穿孔，长、硬或尖锐物体如鱼骨、鸡骨、牙签可致穿孔，多见于儿童、老年人及假牙、精神发育迟滞或酗酒者。常见部位为回肠、回盲部和直肠乙状结肠。游离气腹罕见，因穿孔逐渐被纤维蛋白覆盖；CT常见局部气腹和增厚肠段附近脂肪浸润，识别异物可确诊。钙化异物在骨窗更易显示，干燥木制品在肺窗可见，新鲜木材密度高。
炎性、缺血与梗阻性穿孔
克罗恩病可发生回肠穿孔，常因肠壁间粘连而局限，形成脓肿伴局部腹膜炎，穿孔发生率可达3%，可为已知或首发表现。约2/3病变位于回肠远端9至12厘米，16%侵犯全部回肠，空肠远端仅14%。活动期CT可见靶征或双晕征、肠系膜纤维脂肪增厚致右下腹肠曲分离、梳齿征；慢性期肠壁节段性对称性增厚、肠腔狭窄。
小肠缺血穿孔常见于直接血管闭塞和绞窄性肠梗阻。绞窄性梗阻CT表现包括肠壁增厚、灌注不足缺乏强化、肠道积气、门静脉气体或气腹、局部肠系膜积液、肠系膜血管模糊和游离腹腔积液。憩室炎穿孔可见憩室周围脂肪密度增高和少量积液。
肿瘤与医源性穿孔
原发性或转移性小肠肿瘤不常见，穿孔常与淋巴瘤相关，尤其接受化疗和类固醇治疗者；也可发生于恶性间质瘤，CT可见穿孔和空洞的肿瘤。化疗后穿孔中位时间46天，44%发生在治疗前4周，微血管缺血是常见机制。弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见，侵袭性B细胞或T细胞淋巴瘤穿孔风险更高，小肠占肠道淋巴瘤穿孔部位59%。
医源性损伤包括腹腔镜术中损伤和内镜操作。未识别的腹腔镜肠损伤术后发病率高，需早期CT；重建术后吻合口完整时发现腔外口服造影剂提示泄漏。内镜逆行胰胆管造影等可致十二指肠穿孔，可为腹膜后或腹膜内，腹膜后穿孔可见肾前旁间隙积气，可伴腹膜内甚至纵隔积气；怀疑穿孔时用非造影CT验证腔外造影，发现腹膜后穿孔应给口服造影剂，其泄漏可诊断十二指肠穿孔。
