胆石症的影像学基础
胆石症以中年女性多见，4F征（女性、四十岁、肥胖、多次妊娠）是典型临床提示。结石按成分分为胆固醇性、胆色素性和混合性，CT密度取决于成分：胆固醇含量越高密度越低，胆红素和钙盐含量越高密度越高。因此高密度结石易见，等密度结石平扫易漏，低密度结石低于胆汁密度，环状结石呈周边钙化。
超声是首选检查，阴性结石首选MR。CT上结石密度多样，等密度结石可仅表现为梗阻征象：胆囊增大（短轴>5cm或长轴>8cm）或胆管扩张（肝内胆管直径>2mm）。MRCP上结石呈低信号充盈缺损，T2WI在高信号胆汁对比下显示良好。
急性胆囊炎的CT诊断与并发症
90%的急性胆囊炎与结石相关，结石阻塞胆囊管或颈部刺激黏膜引发炎症。主要CT征象包括胆囊结石（颈/管结石占90-95%）、胆囊壁增厚>3mm伴低密度晕征、浆膜下水肿和胆囊周围积液/炎性渗出。次要征象有胆囊增大、胆汁淤积或脓性胆汁、门栓征，动脉晚期或门脉早期可见邻近肝实质一过性强化。
并发症包括坏疽、穿孔、气肿和出血。坏疽性胆囊炎占15-25%，CT特异性征象为壁内/腔内气体、腔内膜、壁不规则或缺损、壁强化减低或不强化、胆囊周围脓肿。穿孔见于约21%病例，死亡率达15%，CT可见壁缺损（空洞征）、壁内/腔内气体、周围脓肿、腹水或胆肠瘘。气肿性胆囊炎由产气菌感染，CT是识别壁/腔内气体的最灵敏方法，穿孔风险高5倍。出血性胆囊炎表现为腔内高密度出血，需与胆汁浓缩和结石区分，活动性出血可见造影剂外溢或假性动脉瘤。
Mirizzi综合征与胆总管结石
Mirizzi综合征是胆石症并发症，指胆囊颈/管结石嵌顿压迫肝总管，导致梗阻性黄疸和胆管炎。CT表现为胆囊颈部结石、肝总管近端扩张、结石以下胆总管口径突然正常，可伴急性胆囊炎征象。MRCP可显示嵌顿结石和梗阻水平。
胆总管结石多来自胆囊，常无症状直至梗阻，常见并发症为急性胆管炎和胆石性胰腺炎。CT敏感性25-90%，24%结石为等密度，窄窗宽有助于显示。结石常呈角状或几何状，MRCP表现为低信号充盈缺损。
急性化脓性胆管炎与原发性硬化性胆管炎
急性化脓性胆管炎是胆石症患者死亡的主要原因之一，CT最常见表现为胆道梗阻：肝外胆管弥漫性同心性增厚强化，腔内脓液CT值高于胆汁低于肝实质，肝内胆管扩张呈不对称或局限性分布，周围胆管丧失扩张能力形成中央箭头征，增强扫描胆管壁强化与无强化脓液构成靶征，胆管可积气。动脉期可见肝实质楔形或斑片状一过性强化。CT诊断敏感性和特异性均高（84-90%）。
原发性硬化性胆管炎是自身免疫性疾病，以胆管进行性炎症和纤维化为特征，多见于25-45岁男性，常伴溃疡性结肠炎。影像学表现为跳跃性扩张、剪枝征（≥4cm胆管无次级分支）、串珠征（3处以上狭窄与扩张交替）、胆管壁向心性增厚3-4mm且强化持续至平衡期。与急性化脓性胆管炎不同，PSC为慢性病程，管腔狭窄但外径变化不大，散在分布。
胆源性胰腺炎与胆囊扭转
胆源性胰腺炎占胰腺炎50%以上，多见于50-60岁体形偏胖女性。机制为胆石嵌顿或Oddi括约肌痉挛使胆道压力超过胰管压力，胆汁反流激活胰酶。CT可见扩张胆总管内结石、胰腺密度减低、胰周炎症和液体，严重者出现假性囊肿或坏死。治疗需处理并发症，伴急性胆管炎者应在72小时内行ERCP和括约肌切开取石。
胆囊扭转罕见，因胆囊系膜过长导致胆囊绕系膜旋转，引起底体部缺血坏疽。CT表现为急性炎症征象叠加坏疽改变：胆囊增大、壁增厚、周围积液，胆囊沿长轴水平旋转呈自由漂浮胆囊，扭转点呈鸟嘴征，血管蒂呈涡轮征。需与急性胆囊炎鉴别，后者无扭转征象。
