概述与损伤机制
腹部钝性创伤常见于车祸、高空坠落、斗殴及运动意外，其损伤机制包括急剧减速产生的剪切力、外界压力增高及挤压作用。剪切力可使受力部位向相反方向移动，导致关节撕脱；挤压伤力作用于腹壁至胸壁脊柱间的内容物；外界压力增大可显著增加腹内压，甚至导致空腔脏器破裂。最易受累的腹部脏器和结构包括脾脏、肝脏、肾脏、小肠、肠系膜、膀胱、结直肠、横膈、胰腺及大血管，多脏器损伤亦较常见。
损伤类型决定受累部位：正面损伤多累及近人体中线组织，如胸骨、主动脉、心脏、脾脏、肝左叶、胰腺、小肠等；左侧来源外伤多累及左侧肋骨、左肺、脾脏、左肾及肝左叶；右侧来源损伤多累及右肋、右肺、肝右叶及右肾。
CT基本征象
腹部创伤CT评估应系统观察腹腔积血、造影剂外渗、气腹、裂伤、血肿、挫伤及去血管化等征象。腹腔积血表现为腹膜腔内游离积液，密度30-45HU提示未凝固血液，常位于膈下、肝周、脾周、结肠旁沟和盆腔。凝血块密度40-60HU，活动性出血密度≥100HU且与邻近血管CT值差值在10HU以内。
前哨凝块征指血液中较高密度的凝血块（45-60HU甚至>60HU）位于受损器官出血源附近，对判断出血来源有较高特异性，但增强扫描可能掩盖此征象。活动性出血在增强动脉期表现为线形或不规则高密度影，与邻近血管CT值差值在10HU以内。
游离气体提示空腔脏器破裂或穿孔，表现为受损脏器周围低密度，肺窗易于发现。被膜下血肿呈新月形或梭形混杂低密度，受脏器被膜限制；实质内血肿或挫伤为不规则低密度灶，增强后非均匀强化；裂伤为锯齿状线性低密度灶，可延伸至血管蒂；碎裂组织为多个撕裂伤伴实质内血肿；实质缺乏增强和梗死表现为强化范围减少，节段性动脉受累时呈从被膜延伸的楔形低密度区。
脾脏损伤
脾脏是腹部最常受伤的器官，腹部创伤中发生率高达40%-50%，交通事故所致脾破裂居首位。40%伴下部肋骨骨折，25%伴左肾损伤。对比增强CT诊断脾损伤敏感性为95%。脾破裂多沿脾段边缘裂开，以下极最常见；裂口沿脾段方向者出血缓慢，横过脾段者血管受损重、出血量大，累及脾蒂和脾门者短时间内大量出血可致失血性休克。
脾损伤CT表现包括脾周或被膜下血肿、撕裂伤、梗死、活动性出血及血管损伤。脾周血肿提示被膜损伤或破裂；前哨凝块征即脾周高密度血凝块，对脾源性出血特异性更高；被膜下血肿为局限被膜下的新月形积血，压迫深在脾实质；撕裂伤为增强各期持续存在的不规则、线样或分支状低密度灶；脾内血肿为圆形或椭圆形低密度区；脾梗死多为与被膜相连的楔形低密度区；活动性出血表现为脾实质或被膜外对比剂外漏（CT值300-400HU），延迟期持续高密度且范围扩大。
脾损伤分级可采用中国脾破裂天津4级法或AAST CT分级。天津4级法：I级为被膜下破裂或实质轻度损伤，裂伤长度≤5.0cm、深度≤1.0cm；II级裂伤总长度>5.0cm、深度>1.0cm，脾门未累及或脾段血管受累；III级伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；IV级广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。AAST分级I-IV级基于血肿表面积、裂伤深度及血管受累情况，V级为脾完全粉碎或撕脱，III级以上建议手术治疗。
需与脾裂、脾脏不均强化及肝左外叶变异鉴别。脾裂边缘圆滑，不伴脾周或被膜下血肿，可含脂肪；脾脏不均强化在动脉早期呈斑片样不强化区（白髓）与强化区（红髓），弓型强化呈高低密度交替带，5-10分钟延迟扫描有助于鉴别；肝左外叶变异可覆盖脾表面，注意邻近脾被膜的囊肿。
肝脏损伤
肝脏是腹部外伤中第二常见受累器官，却是腹部损伤后致死的第一常见原因，常伴右侧下肋骨骨折，45%病例并发脾脏损伤。肝损伤可导致被膜下血肿、肝内血肿、挫伤、血管损伤或胆管受损。门静脉损伤、活动性出血和大量腹腔血肿影响预后。肝撕裂伤最常见，多与肝动脉平行，CT表现为边界不清的裂隙样稍低密度影，常位于肝周围，易累及肝后叶上方裸区导致腹膜后血肿；急性裂伤边缘锋利或锯齿状，随时间可扩大、卷边。肝右叶后段最常受伤，肝左叶损伤常与十二指肠、胰腺和横结肠损伤有关。
被膜下血肿呈透镜状，多位于肝右叶前外侧，压迫肝脏使其变形；平扫呈高密度，增强扫描表现为肝被膜与增强肝实质之间的低密度透镜状，密度与是否凝固有关（未凝固30-45HU，凝固60-90HU），6-8周内消退。肝实质内血肿在增强CT上急性期表现为不规则高密度区（代表凝血），周围环绕低密度未凝固血液或胆汁，随时间密度减低最终呈液性；肝内局灶性高密度区CT值80-350HU提示活动性出血或假性动脉瘤。急性出血为造影剂外渗的不规则区域，外渗造影剂CT值85-350HU（平均132HU），血肿CT值40-70HU（平均51HU）。
门静脉周围低密度带可为出血沿门静脉血管周围延伸所致，需与胆漏、水肿等鉴别。血管损伤中肝后下腔静脉损伤CT表现为撕裂口延伸至肝静脉和下腔静脉，大量肝后出血延伸至小网膜囊或膈附近；肝门周围组织深裂伤或撕脱可致肝脏去血管化，表现为向肝周延伸的楔状不增强区。并发症包括胆汁假性囊肿、胆管狭窄、肝脓肿、迟发型出血及血管损伤等。
肝损伤分级采用AAST分级：I级为包膜下血肿<10%表面积或裂伤深度<1cm；II级为包膜下血肿10%-50%表面积或实质内血肿直径<10cm，裂伤深度1-3cm、长度<10cm；III级为包膜下血肿>50%表面积或进行性增大、破裂，实质内血肿>10cm，裂伤深度>3cm；IV级为实质内血肿破裂伴活动性出血，或肝叶25%-75%受累；V级为肝叶>75%破裂或肝后下腔静脉/中央主要肝静脉损伤；VI级为肝撕脱伤。III级及以上、腹腔积血较多或合并其他脏器损伤宜及早手术。
需与膈肌束鉴别：膈肌束为膈肌下表面突起的肌性束状或瓣状影，常见于肝右叶上方，25%的人CT可见，呈楔形、圆形或卵圆形肌肉密度，周围由细条状脂肪包绕，轮廓平滑，识别周围脂肪影或膈肌表面连续有助于与肝撕裂伤或血肿鉴别。
胆囊与胆道损伤
胆囊损伤不常见，发生于2%-8%的钝性肝损伤患者，可因直接前腹壁撞击而破裂，常伴肝损伤。CT发现包括胆囊轮廓不清或不规则、胆囊周围或浆膜下积液、胆囊塌陷、壁增厚、腔内出血、壁增强不连续、腔内游离粘膜瓣、与胆汁密度一致的腹腔积液、胆囊移位等。胆囊腔内高密度分层液体提示腔内出血，壁内高密度提示壁出血。肝脏撕裂累及胆囊窝时应警惕胆囊损伤。
外伤性胆瘘在腹部钝伤伴肝损伤患者中发病率2.8%-7.4%，常合并肝、脾、十二指肠损伤。胆囊是钝性创伤中胆道损伤最常见部位，其次为肝外胆管和肝内胆管。肝外胆管损伤多位于解剖固定部位如胆总管胰腺内部分，常由急性减速所致。胆汁性并发症如胆汁瘤或胆汁性腹膜炎可在创伤后数天至数周出现，CT表现为肝内或肝周低密度囊性结构，可含碎片或间隔，胆汁性腹膜炎则表现为持续或增加的低密度游离腹腔积液和腹膜强化增厚。
胆囊损伤尚无统一评分，I级为挫伤（胆囊内血肿、壁增厚、胆囊周围积液，无壁破裂），II级为裂伤（壁连续性中断、球形结构失常），III级为血管事件（动脉囊性撕脱伤）。
