结肠穿孔的病因与部位分布
结肠穿孔可发生在腹腔内或腹膜后间隙，具体取决于穿孔肠段。病因包括恶性肿瘤、憩室炎、自发性穿孔、外伤、缺血（左半结肠多见）；炎症损害和医源性原因在右结肠更频繁。当结肠腔内压力增加时盲肠易穿孔，多见于肠梗阻和毒性巨结肠。直肠和乙状结肠是医源性损伤的主要部位。
穿孔部位常与病因相关：左半结肠穿孔常见于恶性肿瘤、憩室炎（发达国家）、钝性创伤和缺血；右半结肠穿孔常见于炎症性肠病、憩室炎（发展中国家）和穿透性创伤。盲肠穿孔可见于机械性结肠梗阻患者。CT上最常见的穿孔部位是乙状结肠（70-80%），横结肠约占18%，盲肠和右结肠很少见（5%）。
结肠穿孔的CT直接与间接征象
结肠穿孔的直接CT征象包括肠壁不连续、局灶性缺损，口服造影剂外溢。间接征象包括腹腔内和腹壁下游离气体、肠道壁周围游离气泡、腹腔内游离积液、肠壁节段性增厚、内脏周围脂肪索条。当穿孔与脓肿形成相关时，脓肿可向远伸至腹部；腹膜腔受累时，脓肿集合常被增厚的腹膜皱很好地分隔，形成致密而均匀的包膜。结肠浆膜层的渗透可导致隐匿的穿孔，伴有蜂窝织炎、脓肿形成和局部腹膜炎。
识别间接征象对定位至关重要：胃肠道壁节段性增厚、局限性腔外小气泡征、胃肠道壁周脂肪间筋膜增厚条索影。寻找破口需多平面重建，增强扫描有利于破口显示和病因诊断。
不同病因结肠穿孔的影像特征
结肠癌穿孔发生率1.2-9%，主要发生于盲肠、回盲部局部狭窄-扩张部位或肿瘤部位。CT上可见肠壁不规则增厚、周围脂肪密度增高模糊。结肠粪性穿孔好发于老年人，慢性便秘是主要因素，CT表现为缺乏或不良增强的肠壁、局灶性粪便扩张、游离腹腔内空气、结肠壁增厚和相邻脂肪绞合。憩室穿孔腔外空气量通常较小，多位于腹膜后间隙，CT上可见少量游离空气伴乙状结肠壁增厚、憩室囊及脏器周围征象。
医源性穿孔在诊断性内窥镜检查中穿孔率0.03%-0.11%，治疗性内窥镜增至0.15%，74%的结肠穿孔发生在乙状结肠。CT表现包括腹腔内和腹壁下游离气体、肠壁周围游离气泡、腹腔积液、肠壁节段性增厚、肠壁不连续、造影剂外溢、脂肪索条。术后吻合口瘘最令人担忧，CT上吻合口周围含空气的液体、连续检查发现大积液性气腹或气腹扩大可提示。炎性肠病穿孔少见，溃疡性结肠炎约2%发生穿孔，常与中毒性巨结肠相关；克罗恩病穿孔约3%，隐匿穿孔更常见，与透壁炎症和肠壁间粘连相关。
穿孔定位的诊断思路与技巧
诊断思路分五步：第一步检出腹腔游离气体，薄层图像、合理窗宽窗位（肺窗），牢记气腹不等于穿孔；第二步依据气体多少和分布位置判断结肠上区、结肠下区或腹膜后穿孔；第三步识别间接征象（胃肠道壁节段性增厚、局限性腔外小气泡征、胃肠道壁周脂肪间筋膜增厚条索影）；第四步寻找破口，多平面重建有望直观确定穿孔部位；第五步病情许可时增强扫描，有利于破口显示和病因诊断。
游离气体量有助于判断穿孔部位：大量游离气体首先怀疑胃十二指肠球部穿孔，其次结肠破裂穿孔（肠梗阻除外）；少量游离气体时仔细寻找局限性腔外小气泡征（53.3%），依据小气泡征分布判断穿孔部位（准确率96.8%）。阑尾穿孔在阑尾周围发现小气泡；十二指肠球后穿孔及乙状结肠穿孔可在腹膜后发现小气泡；小肠穿孔易在肠系膜内、肠壁间发现小气泡；升降结肠穿孔在结肠旁沟周围发现小气泡；空回肠穿孔可在小肠系膜部位发现小气泡。穿孔不一定有游离气体，因破口过小、肠管含气少、腹膜包裹吸收。
