腹外疝的分类与临床意义
腹外疝指体内脏器或组织离开正常解剖部位，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙向体表突出。广义的腹壁疝中腹股沟疝占90%，包括直疝、斜疝和股疝；其余10%为腹壁疝，包括切口疝、脐疝、造口旁疝等。狭义的腹壁疝不包括腹股沟疝，分为前腹壁疝和侧腹壁疝。
自发性腹壁疝约占世界人口的5%。大多数无症状，但可能发生嵌顿和绞窄等急性并发症，疑似嵌顿或绞窄者应立即手术评估；临床怀疑肠梗阻、缺血或穿孔时应行影像学检查。平片诊断能力有限，仅在伴并发症时可见肠梗阻、气性肠炎、穿孔或进入阴囊、闭孔的肠袢。CT能精确描述疝的类型、位置、大小、形状及内容物，并鉴别肿瘤、淋巴结病、血管疾病、脓肿和血肿。
检查技术与图像采集要点
腹壁疝的CT扫描范围从膈肌至耻骨联合，采用多层螺旋CT，管电压120kV，管电流160mAs并自动调制，准直0.6mm×128检测器，重建层厚0.8mm，横断面和矢状面层厚3mm。静脉对比剂仅在怀疑并发症时使用。
动态研究推荐使用Valsalva动作，以充分显示内容物自发性进入和离开疝囊的程度。仰卧位时腹内压降低，突出内容物可自发减少甚至孔口直径缩小；Valsalva动作（如咳嗽、排便）能如实再现日常生活的腹内压变化，不仅更好评估突出内容，还可最大限度减少漏诊。值得注意的是，未做Valsalva动作的研究中高达10%的疝发生漏诊。侧卧位也有助于观察。
疝囊解剖与测量方法
疝囊由腹膜、筋膜构成，包括疝囊颈、疝囊和内容物。疝内容物通常为脂肪和肠组织，最常见的是网膜、液体、实性脏器、肠管或肠系膜，几乎任何腹部实性或空腔脏器均可部分或完全进入疝囊。
原发性腹壁疝的疝口通常呈圆形或略卵圆形，测量横径可分类：小（小于2cm）、中（2至4cm）、大（大于4cm）。切口疝的孔常不规则，必须测量最大纵向和横向直径，建议获得平行于肌肉缺陷长轴的倾斜多平面重建。欧洲疝气协会根据最大横径对切口疝分类：小于4cm、4至10cm和大于10cm。
对于大疝或“腹壁缺失”的疝，当缺损大于10cm、估计疝体积大于10L时，手术修复有时需建立治疗性气腹。CT可定量显示气腹增加，腹壁长度可增加约8cm，有利于无张力修复。肥胖患者体格检查不能提供足够信息时，多层螺旋CT可计算体积，采用椭圆形体积公式V=4/3π(A·B·C)。
特殊类型疝与并发症
滑动性疝指腹腔后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自管脱出，构成部分疝囊壁，最常见滑出的脏器依次为乙状结肠、盲肠、膀胱、子宫及附件。腹股沟滑动疝几乎都是斜疝，症状与一般斜疝相似；若内容为降结肠或乙状结肠，仅在疝复位后方能排便；术中不易找到疝囊或周围脂肪组织较多。
特殊类型疝包括：部分肠壁嵌顿疝（Richter疝），嵌顿内容物仅为部分肠壁，临床上常无肠梗阻表现，常发生于股疝；小肠憩室嵌顿疝（Littre疝），嵌顿内容物为小肠憩室（通常为Meckel憩室），易发生绞窄；逆行性肠袢嵌顿疝（Maydl疝），有两个或更多肠袢进入疝囊，其间肠袢位于腹腔呈“W”状，疝囊内肠袢血运可正常，但腹腔内肠袢可能坏死。
并发症包括嵌顿、绞窄和肠梗阻，可单独或共同存在。嵌顿疝不能回纳但肠管血管未受压，合并肠梗阻多见；绞窄性疝继发于嵌顿，肠管供血血管受压，CT表现包括肠壁增厚、腔外积液、明显脂肪渗出、肠系膜血管充盈提示血管损害。术后并发症包括疝复发、血肿、血清肿、肠外瘘、肠闭塞和手术伤口或假体材料感染，疝修补术后手术区域脓肿很常见（约20%），尤其在大疝中。
各部位腹壁疝的影像特征
脐疝指腹腔内容物由脐部薄弱区突出，脐部缺少脂肪组织，腹壁最外层皮肤、筋膜与腹膜直接相连，成为最薄弱部位。婴儿脐疝多为先天性，易复性，嵌顿少见；成人脐疝较少见，多见于中年肥胖经产妇女，常因与疝囊壁广泛粘连形成多房性。成人脐旁疝均不能自愈，易发生嵌顿或绞窄，须尽早手术。
上腹疝又称白线疝，儿童最常见，发生在腹部纤维组织未完全闭合时，罕见疼痛，多数可复性，通常出生时就存在，常需手术关闭开口。下腹疝位于脐下。半月线疝是肌间疝，疝囊多位于腹外斜肌腱膜下，在腹内斜肌与腹外斜肌之间扩展，缺损一般较小，易发生嵌顿或绞窄；临床较少见，约占腹壁疝的0.1-2%，相对见于肥胖女性。
切口疝是手术切口深处筋膜层裂开或未愈合所致，表面皮肤和皮下脂肪已愈合，腹腔内压力作用下内脏或组织向外疝出。危险因素包括术后显著体重增加、怀孕。根据疝环大小分型：巨型大于10cm，中型5-10cm，小型小于5cm。套管针部位疝是腹腔镜手术后在套管针放置位置发生的切口疝，通常与横向放置的端口相关，端口尺寸大于12mm增加风险。
造口旁疝是造口术后的常见并发症，发生率10%-50%。主要原因是造口本身：过小造成狭窄，稍大则形成孔隙，肠管持续蠕动冲击使孔隙变大。临床表现为造口旁可复性肿物，站立和用力后增大，早期平卧可回纳。腰疝发生在第12肋至髂嵴之间的腹后外侧壁，经上腰三角或下腰三角突出，约占全部腹外疝的2%，男性占65%，老年人多见。腰上三角疝经腹横筋膜突出，呈圆形、椭圆形或烧瓶状；腰下三角疝经缺损的腹内斜肌突出。腰疝嵌顿和绞窄发生率分别高达25%和8%。
盆底疝指疝囊在骨盆盆缘以下的腹内、外疝，包括坐骨孔疝、闭孔疝、会阴疝、盆底腹膜疝。闭孔疝多发生于消瘦老年经产妇（70-80岁），疝内容物多为小肠，易嵌顿；CT未嵌顿时可见闭孔肌和耻骨肌之间低密度影，嵌顿后可见肠影从闭孔内侧进入闭孔，其上肠管有梗阻征象。会阴疝最不常见，女性多见，与盆底无力有关，分前会阴疝和后会阴疝。坐骨疝临床极为罕见，多发生在中年以后经产妇女，腹腔脏器经坐骨大孔或小孔脱出。
