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第九讲、腹内疝02

大网膜疝与小网膜疝

大网膜疝是肠管经大网膜缺口疝入,缺口多位于大网膜右侧或左侧。疝出肠管经大网膜两叶(共4层腹膜)突出,方向由后向前,因此小肠闭袢位于腹膜腔最前部,且无囊袋状表现,这是与经肠系膜疝的重要区别。CT 上若发现疝环周围有垂直走行的网膜血管(胃网膜左或右血管的网膜支),可提示经网膜疝。

小网膜疝中 Winslow 孔疝最常见,占全部内疝约8%。疝内容物70%为小肠,25-30%为盲肠或升结肠。典型CT表现为疝囊征:胃后方、门腔静脉间隙内囊袋状聚集的肠管和肠系膜,胃受压前移;疝环处肠管呈鸟嘴样指向 Winslow 孔,门静脉、胆总管、肝总动脉向前移位;肠系膜血管拉直经 Winslow 孔延伸至门静脉与下腔静脉之间。临床多为中年患者急性发作,突发严重腹痛和肠梗阻体征。

Winslow 孔疝需与左侧十二指肠旁疝鉴别:前者无膜性结构包绕疝入肠管,疝入点较高且位于脊柱右侧,前方有肝门;后者有包绕肠管的膜性结构,疝入点较低位于脊柱左侧,前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支,横结肠受压下移更明显。

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横结肠系膜疝

横结肠系膜疝是肠管经横结肠系膜异常缺口疝入,多数与 Roux-en-Y 吻合术等手术相关,无手术史者罕见。根据缺损程度分为两型:经横结肠系膜型为横结肠系膜完全缺损,最常见,疝入小肠进入小网膜囊;横结肠系膜间型仅后层腹膜缺损。

影像上,经横结肠系膜型疝内容物被横结肠系膜包裹,可见囊状表现,疝入肠管使横结肠向前下方移位。CT 诊断要点是发现横结肠系膜缺损处及疝入肠管的位置,并结合手术史。

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盲肠周围疝

盲肠周围疝是肠管疝入盲肠旁隐窝,约占全部内疝13%。盲肠周围有四个潜在隐窝:回盲上隐窝、回盲下隐窝、盲肠后隐窝和结肠旁沟,均可成为疝环。临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛,易误诊为阑尾炎或肠炎。

CT 表现为盲肠及升结肠后外方一簇固定扩张的小肠肠袢,呈囊状改变,可占据右结肠旁沟,伴肠梗阻征象;疝囊使盲肠和升结肠向前或向内侧移位。鉴别诊断包括阑尾炎、回盲部肿瘤及普通肠梗阻,关键点在于识别疝入肠管与盲肠的位置关系及疝环。

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乙状结肠系膜疝

乙状结肠系膜疝占全部内疝约6%,分为经乙状结肠系膜型(TMSH)、乙状结肠系膜内型(IMSH)和乙状结肠间型(ISH)。TMSH 肠切除率最高(50%),术前 MDCT 难以区分 IMSH 和 TMSH。

各型共同 CT 征象是乙状结肠与左腰大肌之间的疝环。TMSH 无囊状表现,疝入肠管位于乙状结肠后外侧;IMSH 和 ISH 有囊状表现,且 CT 表现相似。乙状结肠血管拉伸并被疝囊包裹提示 IMSH。ISH 最常见,疝入乙状结肠间隐窝,有疝囊,常可自行复位,突出肠环短小。

鉴别上,TMSH 无疝囊,而 IMSH 和 ISH 有疝囊;ISH 位于乙状结肠系膜根部后上方的先天性腹膜后陷窝,IMSH 则位于乙状结肠系膜内。倾斜 MPR 图像有助于显示疝环和肠管走行。

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镰状韧带疝与盆腔腹内疝

镰状韧带疝是肠管经肝镰状韧带异常缺口疝入,占腹内疝0.2%。疝内容物多为小肠,也可为网膜或结肠。镰状韧带由两层腹膜组成,但无囊状表现。CT 上嵌顿肠管位于肝脏前内侧,可伴绞窄。需与切口疝鉴别,尤其有胆囊切除等手术史者。

盆腔腹内疝最常见为阔韧带疝,占80%发生于经产妇,疝内容物多为回肠。阔韧带疝分窗型和袋型:窗型多见,无疝囊,肠管位于子宫外侧;袋型有疝囊。CT 表现为盆腔内子宫旁囊状扩张肠袢,子宫受压移位。

膀胱上内疝罕见,肠管疝入膀胱上窝并向下进入膀胱周围间隙(Retzius 耻骨后间隙),特征性 CT 征象为疝入肠管呈囊袋状位于受压膀胱的右前或左前方。需与膀胱上外疝鉴别,后者突向前腹壁,不属于内疝。

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