消化道出血的临床与解剖背景
消化道出血按传统解剖以Treitz韧带为界分为上、下消化道，新定义则以十二指肠乳头和回盲瓣为标志，划分为上、中、下消化道。上消化道出血约占75%，常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎、Mallory-Weiss撕裂及动静脉畸形；下消化道出血约占25%至30%，以憩室病、结肠炎和炎症性肠病、肿瘤及血管发育不良为主。
急性GI出血若未及时诊断和充分治疗，死亡率可达14%，在血流动力学不稳定的患者中甚至达到40%。仅凭病史和体检难以可靠区分出血部位，因此影像学检查在定位和病因诊断中具有关键作用。
CTA对活动性出血的诊断价值
对于出血率不低于0.25 ml/分钟的出血，MDCT动脉期联合门脉期图像的灵敏度和特异度分别可达100%和97%。急性下消化道出血患者CTA的灵敏度为79%至100%，特异度92.1%至96%，准确度约93%。CTA不仅能精确定位出血的动脉或静脉来源，还能发现导致出血的潜在病理基础，病因诊断敏感性超过90%。
CTA阴性的低出血量患者发生复发性出血的可能性较小，可能无需再行血管造影，这一阴性预测价值对临床决策有实际意义。
活动性出血的直接征象与形态分型
活动性出血的关键征象是对比剂外溢：动脉期肠腔内出现高于90 HU的高密度造影剂聚集，且该高密度灶不存在于平扫图像上；门脉期其形态发生改变并向肠腔远侧移动，静脉出血则在门脉期表现为高密度灶；延迟期高密度造影剂持续聚集或向周围扩散。若外溢物密度与强化组织相近，需借助延迟期扫描判断。
外溢的形态可提示出血流量：喷射状外溢多见于高流量出血，尤其在仰卧位时前壁出血的体位有利条件下；云状或腮红样外溢多见于低流量出血，特别是后壁起源的出血。缓慢出血者动脉期可无异常，仅在门脉期出现外溢，延迟期肠腔内造影剂积聚更多。
近期出血但检查时已无活动性外溢者，CT可仅显示肠腔内高密度凝块，其中密度最高、最接近出血部位者称为哨兵凝块，可提示出血来源。
图像后处理与诊断缺陷
建议对所有胃肠道出血患者常规行最大密度投影（MIP）观察，可识别原始图像上的细微出血、显示潜在血管畸形，并在血管造影前了解血管解剖。
解读CTA时需警惕假阴性和假阳性。肠袢周围积液扩散可稀释外溢的造影剂，导致假阴性；肠管内或附近的异物，如手术夹、摄入的高密度材料，可被误认为出血，必须与平扫图像对比排除；锥形束伪影也可造成肠腔内高密度的假象，其特点是呈线性形态并位于不同密度结构（如水-气）的交界面，且平扫图像上同样存在。
胃与十二指肠出血的病例要点
胃的血供来自腹腔干分支形成的动脉弓：胃底由脾动脉和胃左动脉的胃短动脉及食管分支供血，胃小弯由胃左动脉与胃右动脉吻合支供血，胃大弯由胃网膜右动脉和胃网膜左动脉供血。胃溃疡出血的责任血管常为胃左动脉或胃十二指肠动脉分支。
十二指肠球部血供与幽门一致，来自胃右动脉和胃网膜右动脉；其余部分与胰头及胆总管末端血供一致，由胰十二指肠上前、上后动脉（胃十二指肠动脉分支）和胰十二指肠下前、下后动脉（肠系膜上动脉分支）供血。十二指肠溃疡出血时，需根据出血部位判断责任血管，如降段后壁出血可呈漩涡征，责任血管可能为胰十二指肠动脉分支。
溃疡性胃癌出血的CT表现包括管壁明显增厚、向腔外凸起、黏膜连续性中断，胃腔内密度在动脉期和门脉期呈持续增高，提示活动性出血，责任血管多为胃左动脉。胃间质瘤则多表现为圆形或类圆形软组织肿块，膨胀性生长，较大者内部坏死囊变，增强呈中度至明显强化。
