直接征象与间接征象
CT诊断消化道穿孔的直接征象是胃肠壁不连续，表现为垂直于管壁延伸的低密度裂隙，可据此确定穿孔的存在和部位。间接征象包括局灶性肠壁增厚（胃十二指肠壁超过8mm）、管壁异常增强、炎症改变（脓肿或肠道附近炎性肿块）以及周围软组织或器官中的液体集聚。
腔外积气的量和位置随穿孔部位而异。大量腹腔内游离气体通常提示胃十二指肠穿孔，而非小肠或结肠穿孔。小网膜囊内积气多来自胃或十二指肠后壁穿孔。气体穿过中线显示镰状韧带征，肝圆韧带周围间隙积气为特瑞韧带征，两者对胃或十二指肠球部穿孔有定位价值。胃穿孔很少见气体困于肠系膜皱褶。腹膜后积气由十二指肠水平段穿孔引起，气体不像腹膜腔那样自由扩散。
胃与十二指肠球部穿孔
胃十二指肠穿孔的主要病因是消化性溃疡，与幽门螺杆菌感染及频繁使用阿司匹林和其他非甾体抗炎药相关，溃疡多位于胃窦和十二指肠球部。坏死或溃疡性恶性肿瘤、钝性或穿透性创伤也是病因，十二指肠降段和水平段因牢固附着、锐角弯曲和压迫脊柱，是钝性创伤穿孔的常见部位；医源性原因同样可致穿孔。
影像上，胃窦或胃体前壁穿孔常表现为局部胃壁增厚伴局灶性缺损，缺损处可见腔外气泡，气泡与增厚管壁关系密切。穿孔较大时腹腔游离气体明显。胃后壁穿孔气体可局限于小网膜囊。十二指肠球部穿孔多表现为球部增厚壁的局灶性缺损，伴少量腔外游离气泡和腹腔积液，气腹可显示镰状韧带征。
胃肿瘤穿孔与医源性穿孔
胃肿瘤穿孔多由肿瘤浸润胃壁全层导致，CT可见胃壁不规则增厚、肿瘤性病变浸润并穿透后壁，后壁不连续，小网膜囊内出现游离气泡，常伴周围组织浸润和淋巴结增大。与良性溃疡穿孔相比，肿瘤穿孔的壁增厚更显著、更不规则，缺损边缘不整齐。
医源性穿孔可发生于诊断性或治疗性内镜后，诊断性内镜穿孔率约0.03%至0.11%，治疗性内镜增至约0.15%。CT表现包括腹腔和腹壁下游离气体、胃肠壁周围游离气泡、腹腔游离积液、消化道壁节段性增厚、胃肠壁不连续或局灶性缺损、口服造影剂外溢及内脏周围脂肪索条。胃切除术后吻合口瘘表现为造影剂腔外渗漏和气腹。
十二指肠降段与水平段穿孔
十二指肠降段和水平段位于腹膜后，穿孔后气体沿肾前旁间隙、肾周间隙和肾后旁间隙分布，可延伸至裸区、腹膜外骨盆、肠系膜甚至纵隔。肾前旁间隙位于后腹膜与肾前筋膜之间，内含胰腺、十二指肠、升结肠和降结肠；肾周间隙位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，下角与髂窝相通，两侧可在下腔静脉前方跨中线交通；肾后旁间隙位于肾后筋膜与横筋膜之间，两侧无交通。
CT上可见十二指肠壁不连续、口服造影剂外溢，邻近肾前间隙、肾周间隙或肾后间隙游离积气，可伴肾周积液和局部脂肪索条。水平段穿孔气体局限于左侧肾前旁间隙，伴局部脏脂肪密度。后壁穿孔气体可沿腹膜后上升至膈下，在后腹膜横膈下显示弧形透亮影。与球部穿孔不同，降段和水平段穿孔腹腔游离气体常很少或缺如，需仔细辨认腹膜后间隙的少量气泡。
鉴别诊断与报告要点
穿孔部位鉴别依赖积气分布：大量腹腔游离气体提示胃十二指肠穿孔；小网膜囊积气提示胃或十二指肠后壁穿孔；镰状韧带征和肝圆韧带周围积气提示胃或十二指肠球部穿孔；腹膜后积气提示十二指肠降段或水平段穿孔；小肠穿孔即使行CT检查也仅约50%病例可检出腔外气体，结肠穿孔游离气体常较少。
报告应描述胃肠壁不连续的位置和范围、腔外积气的分布和量、有无小网膜囊或腹膜后积气、有无腹腔积液和脂肪索条、有无口服造影剂外溢，并指出可能的穿孔部位。对腹膜后少量气泡需结合肾前旁间隙、肾周间隙和肾后旁间隙的解剖关系判断来源，避免遗漏降段或水平段穿孔。
