概述与诊断思路
腹内疝是腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置进入腹腔内某一解剖间隙，发病率约0.2%~0.9%，占急性小肠梗阻的4%~5.8%。疝内容物多为小肠，易并发绞窄或缺血，致死率高，早期诊断和手术至关重要。临床表现为非特异性恶心、呕吐、腹痛、腹胀，但存在肠缺血风险，属外科急诊。
CT诊断分四步：第一步发现闭袢肠管，直接征象为U形或C形充满液体扩张的肠袢，肠系膜血管呈轮辐状分布，疝囊征最有意义；第二步确定疝环，闭袢肠管、肠系膜脂肪和血管汇聚提供直接征象，MPR重建有助于识别；第三步分析周围结构和关键血管的异常移位，需熟悉肠系膜和腹膜韧带内血管走行；第四步判断是否绞窄，CT表现包括肠壁增厚、腔外积液、脂肪渗出和血管充盈。
十二指肠旁疝的分型与解剖基础
十二指肠旁疝是最常见的先天性内疝，有疝囊，约占全部内疝的53%，左侧与右侧比例约3:1，男性多见。左侧十二指肠旁疝占腹内疝的40%，小肠疝入Landzert隐窝，该隐窝位于十二指肠升段与空肠交界处左后方，由肠系膜下静脉和左结肠动脉升支将腹膜皱褶提升形成；疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管及腰大肌。右侧十二指肠旁疝约占13%，小肠疝入Waldeyer隐窝，位于十二指肠水平段下方、肠系膜上动脉后方，可达右侧结肠系膜深面，常与肠旋转异常有关。
左侧十二指肠旁疝的影像表现
CT上疝囊征表现为左肾旁间隙、胃与胰体尾间或胰腺后方的囊袋状结构，位置平或高于屈氏韧带水平；占位效应致胃后壁向前内移位、横结肠下移、十二指肠空肠曲内移。疝环位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间或胰腺后方，疝囊前壁由降结肠系膜和左结肠动脉构成，肠系膜下静脉位于疝环口前缘。关键血管征象为肠系膜下静脉位于疝环前内侧、被小肠包绕并向左侧移位，疝入段肠系膜血管向疝环拉伸、纠集、扩张充血。可并发肠梗阻、肠扭转（C形或U形肠袢、鸟嘴征、漩涡征）和肠缺血（肠壁增厚、增强后无强化）。消化道造影显示左上腹小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲下移，压迫胃后壁呈锯齿状。
右侧十二指肠旁疝的影像表现
CT上疝囊征表现为右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕形成的团块，升结肠可受压内移。疝环位于Waldeyer陷窝，在十二指肠水平段下方、小肠系膜根部后方，可达右侧结肠系膜深面。关键血管为肠系膜上动脉和肠系膜上静脉沿Waldeyer陷窝游离缘前内侧走行，右结肠静脉位于疝囊颈前界并推压前移；还可发现肠系膜上静脉位于腹侧或左侧、无十二指肠水平段等发育异常。并发症包括肠梗阻、肠扭转和肠缺血。消化道造影显示十二指肠降段后下方小肠肠管聚集形成较大且固定的卵圆形团块。
小肠系膜疝的影像表现与鉴别
小肠系膜疝通过小肠系膜缺口形成，分为经肠系膜疝（累及双层腹膜，无疝囊，假疝）和肠系膜内疝（累及单层腹膜，有疝囊，真疝）。肠系膜缺口通常位于末端回肠或Treitz韧带附近。CT特征为小肠闭袢无囊袋状表现，疝入肠袢紧邻腹壁、无网膜脂肪被覆、聚集成簇位于结肠外侧，致邻近结肠向中央移位；输入输出段肠管在疝环处受压拥挤，可呈鸟嘴征；肠系膜血管主干向右侧移位，系膜血管向疝环纠集、充血、拉伸。此型疝与粘连带或肠扭转引起的闭袢性肠梗阻鉴别困难，需结合病史和血管移位特征。
