诊断思路与分区法
面对眼眶影像，首先确认有无病变，再判断病变位于眼球内还是眼球外。眼球外病变需进一步区分位于肌锥内间隙、肌锥间隙还是肌锥外间隙。
肌锥由眼外肌在Zinn总腱环处相连形成锥状空间。肌锥内间隙包含视神经、血管及第III、IV、VI脑神经；肌锥间隙由眼外肌和封套筋膜构成；肌锥外间隙为肌锥以外区域，包括泪腺、眶骨膜及眶周结构。
鉴别诊断可遵循VITAMINCandD思路：血管性、感染性、外伤性、后天性、代谢性、特发性、肿瘤性、先天性及药物性。结合部位和病变特征缩小范围。
眼球病变
眼球病变包括前房、玻璃体、视网膜、脉络膜和巩膜病变。视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见眼内肿瘤，全球婴儿发病率1/17000-24000，20-35%为双侧，90%伴钙化，CT易显示。白瞳症是常见表现，2/3患者出现，鉴别包括PHPV、Coats病、弓形虫性眼内炎、晶体后纤维增生症、白内障等。
成人最常见眼内病变为黑色素瘤，其次为转移瘤。脉络膜含黑色素细胞，易发生黑色素瘤；脉络膜血管丰富，易发生转移瘤。
永存原始玻璃体增生症（PHPV）是白瞳症第二大原因，表现为从视神经到晶状体的永久性管，30-55%伴视网膜脱离，常有小眼球、青光眼和白内障。Coats病又称外层渗出性视网膜病变，6-8岁男性多见，90%单发，视网膜毛细血管扩张导致渗出性脱离，CT/MR信号与积液蛋白含量有关，增强后增厚脱离的视网膜明显强化。
眼球破裂需观察前房深度减少、前房积血密度增高、晶状体密度减低（外伤性白内障）、玻璃体高密度出血及眼球后壁变平。眼缺损为先天性畸形，常伴小眼症，10%以上合并中枢神经系统异常。
肌锥内间隙病变
肌锥内间隙病变主要累及视神经、血管和脑神经。视神经胶质瘤多见于儿童，超过50%患者合并NF-1，病理为WHO I级幼年型毛细胞性星形细胞瘤，可沿视路从枕区至视交叉和视神经生长。NF-1诊断需满足以下至少两条：六个以上牛奶咖啡斑、两个以上神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤、腋窝或腹股沟雀斑、骨骼发育异常、两个以上Lisch结节、一级亲属确诊NF-1。
视神经脑膜瘤是最常见的视神经鞘肿瘤，临床表现为苍白视盘，影像上视神经鞘异常强化，需与白血病、淋巴瘤、蛛网膜下腔播散、结节病、炎性假瘤鉴别。
Devic综合征即视神经脊髓炎，起病急、病情重，呈暴发型，长节段横贯性脊髓炎（通常超过3个椎体节段），常单侧失明伴瘫痪，通常无脑内病变，多为单时相。多发性硬化则表现为时间和空间多发性，50%视神经炎最终发展为MS，80%MS患者病程中出现视神经炎。
静脉血管畸形是成人女性最常见的肌锥内肿块，平均年龄45岁，缓慢增大，以静脉石为特征，可伴Maffucci综合征或Blue Rubber Bleb综合征。毛细血管瘤多见于婴幼儿，生长期6-12个月，5-7岁退化，可自然消退，部分为PHACE综合征的一部分。
肌锥间隙病变
肌锥间隙由眼外肌和封套筋膜组成，常见病变包括甲状腺相关眼病和炎性假瘤。甲状腺相关眼病通常表现为下直肌和内直肌增粗，肌腱附着点变细、不受累；炎性假瘤则累及肌腱，导致眼球转动时疼痛。
甲状腺相关眼病即使甲状腺功能正常或减退仍可发生，最大危险是压迫视神经导致缺血，关键观察眶尖脂肪是否消失，若脂肪消失提示压迫可能性大。
炎性假瘤为特发性眼眶炎症，可累及肌肉、肌腱、脂肪、视神经、神经鞘、泪腺等任何部位。鉴别两者关键在于肌腱是否受累及有无疼痛。
肌锥外间隙病变
肌锥外间隙病变包括鼻窦炎引起的眶周脓肿、三叉神经V1/V2分支神经鞘瘤、骨病变（蝶骨翼纤维异常增殖症、转移瘤、多发性骨髓瘤）及泪腺病变。
眶骨膜脓肿需注意：不要等待边缘完整强化才诊断脓肿；儿童眶骨膜多孔，鼻窦炎症易扩散，需警惕眼上、下静脉血栓及海绵窦血栓/瘘（尤其真菌性鼻窦炎）。
蝶骨翼病变可致眼球突出，包括蝶骨翼发育不良、骨纤维异常增殖症、Paget病及脑膜瘤合并蝶骨骨质增生。
泪腺病变中炎症最常见（64%），不形成肿块；泪腺肿块最常见为淋巴瘤（14%），其次多形性腺瘤（12%），恶性上皮性肿瘤（4%）如腺样囊性癌较少见。
血管畸形与报告要点
血管畸形可位于肌锥内、肌锥外或同时累及。毛细血管瘤多见于婴幼儿，可自然消退；静脉血管畸形多见于成人女性，以静脉石为特征；淋巴管畸形儿童期发病（60%在16岁前），可突然出血形成液-液平面，单纯淋巴病变无强化。
报告需明确病变位置（眼球、肌锥内、肌锥、肌锥外）、形态、密度/信号、强化方式、钙化、静脉石、液-液平面等特征，结合临床和VITAMINCandD思路提出鉴别诊断，并提示压迫视神经等关键风险。
