诊断思路与良恶性鉴别
鼻腔鼻窦肿瘤的影像诊断分为四步：肿瘤识别、肿瘤确定、肿瘤定性、肿瘤范围诊断。定性诊断的核心是良恶性基本表现，但需注意例外情况：引起骨重建的恶性肿瘤包括小涎腺瘤、淋巴瘤、黑色素瘤；引起骨破坏的良性病变包括Wegener肉芽肿、霉菌病、巨细胞修复性肉芽肿。因此不能仅凭骨破坏判断恶性。
恶性肿瘤的影像特征包括：单一部位或窦腔受累，多窦腔病变邻接且窦壁骨外软组织受累，窦腔外邻近结构受累及骨侵蚀破坏，软组织肿瘤较大、强化不均、内部坏死、T2WI中等信号。鼻窦癌典型表现为中等T2WI信号、坏死不均匀强化、骨破坏明显、弥散受限。
常见肿瘤的鉴别诊断
鼻窦常见肿瘤需与炎症鉴别。蝶窦粘液囊肿、鼻息肉、内翻乳头状瘤、嗅母细胞瘤、恶性黑色素细胞瘤、海绵状血管瘤各有特征。内翻乳头状瘤多位于鼻腔外侧壁，呈分叶状，增强后呈脑回样强化；嗅母细胞瘤位于嗅裂区，易侵犯筛板；黑色素瘤信号复杂，易出血坏死；海绵状血管瘤增强明显。
功能MRI有助于鉴别：IVIM研究显示标准ADC、慢速ADC、快速ADC及血管外细胞外间隙容积比在良性组、息肉组、恶性组间存在差异；DCE定量MR参数如Ktrans、Kep、Ve可用于区分神经鞘瘤与嗅母细胞瘤。
肿瘤范围与侵犯途径
肿瘤范围诊断需评估直接侵犯、血行扩散、淋巴道扩散、神经周围扩散。眼眶侵犯途径包括：上颌窦、筛窦肿瘤直接侵犯；鼻腔肿瘤、上颌窦鼻腔肿瘤经鼻泪管通路；翼腭窝、颞下窝肿瘤经眶下裂通路；上颌窦前壁肿瘤沿眶下神经。上颌窦癌可侵犯眶底，筛窦淋巴瘤可侵犯眶内壁。
翼腭窝通道包括：翼上颌裂至颞下窝，眶下裂至眼眶，蝶孔至筛窦、鼻腔，翼管/大孔、小孔至口腔，翼管、圆孔至中颅窝。上颌窦癌后壁骨破坏可向后侵犯，肿瘤侵犯眶下裂或翼管时可见孔道扩大。
神经周围扩散与硬膜受侵
肿瘤神经周围扩散表现为神经不规则增粗、神经强化超过正常情况、神经周围脂肪消失、米切尔腔脑脊液消失、海绵窦内颈内动脉改变，CT可见颅底神经孔道扩大。常见于腺样囊性癌、鳞癌、促结缔组织增生性黑色素瘤、淋巴瘤、白血病，也可见于结节病、霉菌病。腺样囊性癌可沿圆孔、卵圆孔扩散。
硬膜受侵的征象包括结节状强化、硬膜增厚超过5mm、软膜强化。细线状强化是反应性变化，不代表硬膜受侵。
淋巴转移与报告要点
转移淋巴结评价包括大小大于1cm、包膜受侵、内部坏死、弥散受限、动态增强、CT能谱等。鼻腔鼻窦淋巴引流：前鼻腔至Ib区，后鼻腔至咽后、II、III、IV、V区，前上筛窦至Ib区，蝶窦后组筛窦至咽后，上颌窦至Ib、II、III、IV区。咽后淋巴结肿大需注意。
报告应明确肿瘤范围及关键解剖结构受累情况，如眼眶、颅底、硬膜、神经孔道等，这些决定治疗方案和患者预后。CT与MR组合能提供最详细的信息。
