概述：尿路积水不是独立疾病
尿路积水是泌尿系统疾病常伴发的表现，属于原发疾病的并发症，而非独立疾病。它既可能是主体损害，也可能是非主体损害。影像学检查需要回答四个问题：梗阻部位、积水程度、肾功能状态以及推测梗阻病因。
根据梗阻部位，尿路积水大致分为两类：肾盂-输尿管连接部（UPJ）梗阻和输尿管末端及下尿路梗阻。前者主要表现为肾积水，后者表现为肾输尿管积水。明确梗阻平面是影像诊断的第一步。
UPJ梗阻的影像表现与病因
UPJ梗阻最常见的病因是UPJ狭窄及高位输尿管口，约占90%。其他原因包括UPJ-输尿管上段缺乏蠕动、UPJ瓣膜、输尿管外部的索带和黏连、UPJ息肉、肾盂-UPJ蠕动功能障碍以及迷走血管或副血管压迫UPJ。病理上可见UPJ-输尿管上端肌层增厚伴纤维组织增生，输尿管口高位继发于扩张下坠的肾盂。
影像上，UPJ梗阻表现为肾盂扩张而输尿管不扩张，梗阻点位于UPJ。狭窄段可呈螺旋状迂曲或长段狭窄，VR和MIP重建有助于显示。迷走血管或副肾动脉压迫UPJ时，可见血管跨过狭窄处。儿童患者可表现为反复间歇性腰腹痛，影像检查可确诊。
鉴别诊断需注意与输尿管末端及下尿路梗阻区分，后者表现为肾输尿管积水，梗阻平面在输尿管末端及以下。UPJ梗阻一般仅引起肾积水，输尿管不扩张。
输尿管末端及下尿路梗阻的影像表现
输尿管末端及下尿路梗阻的病因包括输尿管末端狭窄、膀胱输尿管返流（VUR）、巨输尿管症、尿道瓣膜（前、后）、神经源性膀胱（NB）、输尿管异位开口及输尿管膨出等。影像上表现为肾输尿管积水，梗阻平面在输尿管末端及以下。
输尿管末端狭窄时，上尿路积水有张力，输尿管末端钝圆；原发巨输尿管症或VUR时，上尿路积水张力不大，输尿管末端尖细；尿道瓣膜时，上尿路积水张力小，排尿无力。对于后两种情况，需行VCUG排除VUR和尿道瓣膜。
巨输尿管症分为反流性、梗阻性和非返流非梗阻性。反流性巨输尿管可原发（先天性返流）或继发（下尿路梗阻、神经源性膀胱等）；梗阻性巨输尿管可原发（先天性输尿管远端狭窄、无功能段输尿管）或继发（膀胱高压、肿瘤等）；非返流非梗阻性巨输尿管可原发（原发巨输尿管、新生儿巨输尿管症）或继发（糖尿病、尿崩症等）。
膀胱输尿管返流（VUR）是尿液自膀胱返流至输尿管，原发性为先天性活瓣功能发育不全，继发性见于尿道瓣膜、神经源性膀胱。壁内段输尿管足够长、逼尿肌对输尿管后壁足够支撑是抗返流机制，多数可随年龄增长逐渐好转。VUR分度对治疗决策有重要意义。
后尿道瓣膜症是男童先天性下尿路梗阻中最常见的疾病，多见于小婴儿、新生儿，可误诊为内科系统疾病，表现为呼吸困难、尿路感染、生长发育迟滞、营养不良，个别婴儿可因肺炎-呼吸衰竭-败血症死亡。胚胎早期即可存在，合并肺发育不良和VUR。男童反复感染或泌尿系感染需关注。
鉴别诊断与检查选择
鉴别UPJ梗阻与输尿管末端及下尿路梗阻的关键在于梗阻平面。UPJ梗阻表现为肾积水，输尿管不扩张；输尿管末端及下尿路梗阻表现为肾输尿管积水，输尿管扩张。超声可作为初筛，CTU和MRU能清晰显示梗阻部位和积水程度。
对于输尿管末端及下尿路梗阻，VCUG是甄别VUR和尿道瓣膜的重要检查。上尿路积水有张力、末端钝圆提示末端狭窄；张力不大、末端尖细提示原发巨输尿管症或VUR；张力小、排尿无力提示尿道瓣膜。后两者需行VCUG进一步评估。
影像检查还需评估肾功能状态，增强CT或MRU可提供分肾功能信息。推测梗阻病因需结合病史、年龄和影像特征，如儿童反复腹痛、发育迟缓提示先天性梗阻，男童反复感染提示后尿道瓣膜可能。
术后随访与报告要点
术后随访首选超声，评估肾实质厚度和肾盂前后径，注意控制易变因素如超声医生和膀胱充盈度。根据积水变化分为减轻、无明显变化和加重。可疑加重时，进一步行CTU或MRU检查。
影像报告应明确梗阻部位、积水程度和肾功能状态，并给出可能的病因诊断。对于UPJ梗阻，需描述狭窄段特征；对于输尿管末端梗阻，需描述输尿管末端形态和张力。报告还应提示是否需要VCUG等进一步检查。
尿路积水可表现为消化道症状、呼吸道症状和泌尿系症状，如Dietl危象（肾下垂或重度积水时肾脏位置突然下移，肾蒂受牵拉及输尿管急性梗阻，引起急性肾绞痛、恶心、呕吐、苍白、虚脱、脉速及血尿等）。男童反复感染或排尿异常需警惕尿路积水。
