检查方法与分期基础
肾脏CT需规范三期扫描：平扫、皮髓质期（30-50秒）、实质期（60-90秒），必要时加分泌期（3分钟）。皮髓质期用于观察肿瘤血供和强化峰值，实质期评估廓清和均匀度，分泌期显示集合系统受累。
MRI可作为补充，T2WI低信号提示乳头状癌或乏脂结构，DWI和ADC有助于判断细胞密度。2016版WHO分类将肾肿瘤分为肾细胞癌、后肾肿瘤、儿童肾母细胞性和囊性肿瘤、间叶性肿瘤、混合性上皮和间叶肿瘤、神经内分泌肿瘤、杂类肿瘤和转移性肿瘤，其中成人以肾细胞癌最常见。
透明细胞肾细胞癌的影像特征
透明细胞肾细胞癌占肾细胞癌80%，源于近曲小管上皮，胞浆富含脂质，富血供，强化模式为快进快出。平扫密度多不均匀，皮髓质期明显高强化（可达170HU），实质期强化减低，分泌期呈相对低密度，内可见小坏死区。
肿瘤常呈实性肿块，可外凸累及脂肪囊，但未侵透纤维膜时仍属局限。假包膜是其特征，表现为肿瘤周围低密度环。钙化可见，多位于包膜附近。淋巴及远处转移常见，肺和骨骼为常见部位，预后较差。
乳头状肾细胞癌的影像特征
乳头状肾细胞癌是第二常见亚型，占14%，源于近曲小管上皮，沿肾小管壁生长，形成管状和乳头状结构，恶性程度较低，预后较好。CT平扫多呈高密度，实性肿块，边界清有包膜，密度均匀；可出血、坏死、囊变。
增强扫描乏血供，各期强化均弱于透明细胞癌和正常肾实质，呈渐进轻度强化。若肿瘤高强化，基本可排除乳头状癌。T2WI常呈低信号。体积大时易坏死出血致密度不均，小于3cm的肿瘤在实质期和分泌期更易显示。钙化出现较透明细胞癌略多见。
组织学亚型与鉴别要点
乳头状肾细胞癌分I型和II型：I型细胞小，嗜碱性，核仁不明显，乳头表面单层细胞被覆；II型细胞大，嗜酸性，核仁明显，乳头表面假复层覆盖。两型间质均可见砂粒体和泡沫细胞。
透明细胞癌与乳头状癌的鉴别核心在于血供：透明细胞癌毛细血管丰富，强化明显；乳头状癌毛细血管少，强化弱。嫌色细胞癌体积大时密度多较均匀，但强化程度介于两者之间。低密度乏血供的乳头状癌易误诊为单纯囊肿，需注意壁结节和强化。
报告与诊断思路
报告应描述肿瘤位置、大小、密度、强化模式、钙化、包膜及周围侵犯情况。对于实性肿块，首先判断强化程度：高强化提示透明细胞癌，低强化提示乳头状癌或嫌色细胞癌。
需结合T2WI信号：低信号支持乳头状癌。囊性病变伴壁结节强化需警惕囊性肾癌。钙化、坏死和出血可影响密度均匀性，需综合多期增强判断。建议多学科讨论，必要时穿刺活检明确病理。
