概述与临床背景
慢性肺曲霉病（CPA）是一种逐渐破坏肺部组织的感染性疾病，常发生在没有明显免疫缺陷但合并潜在肺部疾病的患者中，也可发生于免疫功能正常者。全球约300万例，其中欧洲24万。除非晚期形成曲霉球，常规肺部检查可能无法发现CPA。未及时诊断并接受长期抗真菌治疗者，5年死亡率约50%-85%。
全球范围内，既往结核感染是CPA最常见的危险因素，其他包括非结核分枝杆菌感染、COPD、支气管扩张、纤维化型结节病、既往肺癌病史、ABPA和气胸等。许多患者同时存在数个危险因素。CPA的分型历经演变，目前多采用2015年ERS/ECCMID指南，分为单发（单纯）性肺曲霉球、慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）、慢性纤维化性肺曲霉病（CFPA）、曲霉结节和亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA）。各亚型并非独立疾病，可相互交叉和转变，例如免疫抑制时CCPA可进展为SAIA，SAIA抗真菌治疗后可演化为CCPA。
影像表现
CPA的影像学特征包括CPA本身的表现和同时存在的基础肺疾病表现。CPA本身主要表现为单发或多发肺曲霉球、新的和（或）不断进展的洞壁薄厚不一的空洞样病变，常伴有空洞周边肺实质破坏和（或）纤维化，以及明显的胸膜增厚，也可见曲霉脓胸。典型表现多无血管侵犯，最多出现菌丝对空洞壁的中度侵犯。有学者认为，影像学特征为肺部因接触曲霉属真菌而产生的免疫/炎症反应，引起已有的结构性肺实质病变而出现的多种影像学改变，而非真菌直接侵犯所致。
曲霉球是CPA的晚期表现，典型多位于上叶，为实性、圆形或椭圆形的腔内团块，部分围绕新月形空气，称为空气新月征，可随体位变换而移动，也可表现为固定的、不规则的海绵样物质填充于含空气的空洞内。从空洞内表面脱离的真菌团簇可形成粗糙、不规则、带空隙的松散网络，最终形成成熟真菌球。真菌球内可见钙化，呈斑片样、结节样或遍布。曲霉球增强扫描不强化，可分为单发或复杂，后者见于CCPA。曲霉球的存在对CPA诊断不是必需的，多达一半的CPA空洞不含真菌球。
CCPA典型表现为单侧或双侧实变与多发进展厚壁空洞，可含一个或多个曲霉球，周围致密实变区伴不同程度胸膜增厚，胸膜外脂肪异常增强，实质破坏较轻。病变常非对称，主要分布于基础肺疾病对应区域。影像演变较SAIA缓慢，可能数年无明显进展，不经治疗空洞逐渐增大并融合，曲霉球可消失或再次出现。CFPA是CCPA终末期纤维化结果，纤维化可局限于一个或两个上肺叶，也可累及整个半侧胸腔，除周边空洞和真菌球外，CPA相关肺纤维化无显著特征。
SAIA与CCPA临床和影像相似，但进展更快，病程通常1-3个月。影像学特点包括空洞、结节、进展性实变伴脓肿形成，起病初常表现为上叶单发实变，经数天或数周进展为空洞，典型为薄壁空洞，1-3个月逐渐扩大，可伴胸膜增厚、曲霉球、气胸和胸腔积液。空气新月征可能是坏死征象，常提示疾病进展。曲霉结节为单个或多个结节，可有或无空洞，圆形、中心可有密度减低区或空洞，有些边缘有毛刺，可单发或多发，偶见大团块样病变，常具有空洞。
典型征象与动态演变
空气新月征是曲霉球的典型征象，表现为空洞内实性团块与洞壁之间的新月形透亮区，团块可随体位改变而移动，俯卧位CT可显示曲霉球滚动。这一征象有助于确认曲霉球的存在，但并非所有CPA空洞都含曲霉球，约一半的空洞不含真菌球。空洞内也可填充海绵样物质，呈不规则松散网络，最终形成成熟真菌球。
CPA的影像学演变具有特征性。CCPA发展缓慢，可持续数月，即使手术切除也易复发。不治疗时，空洞逐渐变大、融合，出现曲霉球，也可能原有曲霉球消失；继续不治疗，肺部形成慢性瘢痕和肺纤维化范围扩大，最终变为CFPA，此时治疗不能使病情改善。SAIA进展较快，从实变进展为薄壁空洞，空洞逐渐扩大，可伴胸膜增厚、曲霉球、气胸和胸腔积液。随访中洞壁和（或）胸膜厚度的变化可能是评价治疗反应最相关的CT变量，厚度减少与临床症状改善显著相关；真菌球消失与临床和影像改善密切相关。
鉴别诊断
曲霉结节需与结核球、肺癌、肺转移癌、隐球菌结节、球孢子菌病、NTM、放线菌病及类风湿结节等鉴别。曲霉结节多数为圆形、中心可有密度减低区或空洞，有些边缘有毛刺，可单发或多发，偶见大团块样病变伴空洞，常需组织学才能明确诊断。类风湿关节炎患者的肺部结节可以是单纯风湿结节，也可含曲霉，且两种病变可同时存在于同一患者。若曲霉感染病变直径>3cm伴中心坏死，称为“曲霉所致团块样病变”更贴切。
CCPA需与SAIA鉴别，两者临床和影像相似，但SAIA进展更快，病程1-3个月，多见于轻微免疫低下或非常虚弱者，如糖尿病、营养不良、酗酒、高龄、长期使用激素或免疫抑制药物、COPD、结缔组织病、放疗、NTM或HIV感染。SAIA组织学活检可见菌丝侵及肺组织，微生物学证实侵袭性曲霉感染，血液或BALF半乳甘露聚糖抗原试验明显阳性。CFPA需与CCPA鉴别，CFPA为广泛肺纤维化累及至少两个肺叶伴CCPA，肺功能严重受损，通常累及整个半侧胸腔且不可逆；严重纤维化累及1个肺叶伴1个空洞只能称为CCPA侵及该肺叶。
检查与报告要点
怀疑CPA时，曲霉IgG抗体检测对确认曲霉感染必不可少，结合真菌球存在，90%病例可呈高滴度。滴度高低不能反映疾病严重程度，但滴度急剧升高常提示治疗失败或复发。2016年ESCMID/ERS指南建议所有怀疑CPA或SAIA者均应检测曲霉IgG抗体或沉淀素；临床高度怀疑曲霉感染者，特别是哮喘、ABPA和囊性纤维化患者，应检测曲霉IgE或IgG，同时考虑痰培养、PCR、曲霉抗原、经皮肺活检或针吸活检等获取更多依据。
血清半乳甘露聚糖（GM）试验在CPA中阳性率不高，血GM试验敏感性约23%，特异性85%，不能用于CPA血清学诊断。在曲霉球患者中，血清和支气管肺泡灌洗液GM抗原敏感性分别为38%和92%，怀疑CPA者可行BALF检测GM抗原。支气管刷检标本GM抗原敏感性85.7%，较血清（14.3%）更敏感，特异性相近。BALF-GM试验敏感性较血清GM高，可用于CPA诊断。
影像报告应描述空洞的数目、位置、壁厚度、有无曲霉球及空气新月征、胸膜增厚程度、周围实变和纤维化范围，并指出与基础肺疾病的关系。随访报告需比较洞壁和胸膜厚度变化、曲霉球是否消失、空洞大小及新发空洞，这些指标与治疗反应和临床进展相关。
