概述与发病机制
大叶性肺炎属于解剖分类中的肺泡性肺炎，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整个肺段或肺叶。细菌性肺炎是最常见的肺炎，占成人肺炎的80%，是第6位常见死亡原因，也是感染所致死亡中最常见的原因。
肺炎链球菌不产生重要毒素，其侵袭能力主要与荚膜、肺炎链球菌溶血素、神经氨酸酶、自溶素、肺炎链球菌表面蛋白A等有关。致病力主要是多糖荚膜对组织的侵袭作用，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞渗出，含菌的渗出液经肺泡间孔向肺的中央部扩散，累及几个肺段或整个肺叶，通常不累及支气管，表现为肺实质炎症。由于实变起始于肺的外周部的气腔，故其总是贴近脏层胸膜表面或叶间裂。
影像表现与典型征象
大叶性肺炎的实变通常先发生于邻近脏层胸膜或叶间裂的肺外周实质，支气管通常仍通畅，形成含气支气管征。病变区累及整个肺叶的肺实质的融合部，贴近叶间裂的边缘清楚，实变区边缘模糊，是由于气腔的部分充填。感染跨越了肺段的边界占据了肺实质。
典型影像为肺叶或肺段实变影，内见支气管充气征。实变密度均匀，肺叶体积可正常或略增大。由于肺炎链球菌不产蛋白酶，极少破坏肺间质，不会穿越解剖屏障如叶间裂，故病变多表现为大叶性肺炎，叶间裂膨出少见。
鉴别诊断：肺炎克雷伯菌肺炎
肺炎克雷伯菌肺炎发展较快，产生大量炎性渗出物，渗出液粘稠而重，导致肺叶的膨胀并引起叶间裂的膨出（下坠）。带荚膜的肺炎克雷伯菌在肺泡内大量繁殖，常引起肺泡壁和肺组织坏死、液化，病变内可有不规则透亮区，并形成单个或多发性空洞，提示坏死性肺炎。肺炎克雷伯菌肺炎较少引起肺脓肿，较易引起脓胸，其所致肺脓肿和脓胸的发生率高于肺炎链球菌肺炎。
叶间裂的膨出常用于肺炎克雷伯菌肺炎的描述，但不是克雷伯菌的特异性征象，其它病原体引起的肺炎亦可出现，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，也可以在原发性肺恶性肿瘤里见到。叶间裂膨出更多见于肺炎克雷伯菌肺炎（30%），但肺炎链球菌肺炎的发生率更高，故肺叶的膨胀更常见于肺炎链球菌。
随着抗生素的应用和免疫抑制人群的增加，肺炎克雷伯菌肺炎的影像特点发生了改变。早期应用抗生素后，影像表现以磨玻璃影、实变、小叶内间隔增厚的网格影为主，绝大多数外周分布，易合并胸腔积液，很少累及支气管、细支气管，几乎无叶间裂膨隆征和肺脓肿表现。
特殊人群与不典型表现
多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，由于正常免疫球蛋白的生成受抑，体液免疫缺陷、抗体缺乏，累及B族细胞，因此容易出现各种细菌性感染。常见病原菌是有荚膜的细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌与脑膜炎双球菌等。免疫球蛋白及补体是重要的调理素，允许巨噬细胞吞噬入侵的肺炎链球菌。肺炎链球菌较厚的荚膜抵御了巨噬细胞的吞噬作用，其中，3型肺炎链球菌的荚膜最厚。多发性骨髓瘤病人免疫球蛋白高表达，但主要是无功能的免疫球蛋白，从而导致了巨噬细胞不能识别吞噬入侵的肺炎链球菌，导致了致死性的肺炎链球菌菌血症。
对于免疫抑制患者，肺炎链球菌肺炎可能进展迅速，出现菌血症，影像上实变可迅速进展，但支气管充气征仍可见。临床需结合病史和实验室检查，早期诊断和治疗。
检查与报告要点
胸部CT是诊断大叶性肺炎的重要工具，可清晰显示实变范围、支气管充气征及有无空洞、叶间裂膨出等。对于怀疑肺炎链球菌肺炎者，应注意实变是否贴近胸膜或叶间裂，有无支气管充气征，有无叶间裂膨出（少见）。同时需观察有无空洞、脓胸等并发症。
报告时应描述实变的部位、范围、密度、边缘、有无支气管充气征、有无叶间裂膨出或下坠、有无空洞或液化坏死、有无胸腔积液。鉴别诊断需考虑肺炎克雷伯菌肺炎、其他细菌性肺炎、原发性肺恶性肿瘤等。结合临床病史、实验室检查（如痰培养、血培养、尿抗原检测）综合判断。
