肺炎链球菌肺炎的影像学表现
肺炎链球菌的致病力主要来自多糖荚膜对组织的侵袭作用，引起肺泡壁水肿、白细胞和红细胞渗出，含菌渗出液经肺泡间孔向肺中央部扩散，累及几个肺段或整个肺叶，通常不累及支气管，表现为肺实质炎症，即典型的大叶性肺炎。由于实变起始于肺外周的气腔，故总是贴近脏层胸膜表面或叶间裂。
约三分之一的病人表现为斑片状实变影，即支气管肺炎。病情严重者可出现空洞性坏死、脓肿、支气管胸膜瘘。胸腔积液约见于10%的病人，淋巴结肿大可见，肺气囊相对罕见。
大叶性肺炎与支气管肺炎的影像细节
大叶性肺炎的组织学特征是渗出水肿液和中性粒细胞充填，病变边缘可见磨玻璃影，代表肺泡不完全充填。有时大叶性肺炎会导致广泛坏死，影像学最初表现为实变区内小的透亮区，通常形成于大叶性实变区内，伴肺叶扩大和叶间裂向外凸出，即叶间裂膨出征。透亮区快速融合成一个或少数多个大的含液体及脱落肺组织的空洞。
支气管肺炎的组织学特征是以细支气管周围炎症为主，影像学最初表现为小叶中心结节和分枝样阴影（树芽征），反映了腔内、黏膜壁、呼吸性细支气管及邻近肺实质的炎性渗出。病变进展到邻近肺实质，导致斑片状气腔结节（小叶中心病变，边缘模糊）。这些小的病灶可进展为小叶、亚段或段的实变区，实变区可为斑片状或融合状，累及单个或多个肺叶的一个或多个肺段。
坏死性肺炎的影像学特征
坏死性肺炎是感染性病原体引起的以肺实质结构坏死、液化、出现多个薄壁空洞为主要临床特征的肺炎，是社区获得性肺炎的严重并发症之一，约占社区获得性肺炎的3.7%。目前没有公认定义，多数学者认为是一种影像学表现，诊断有赖于胸部CT。有学者将直径小于2cm的多发肺内脓腔病变定义为坏死性肺炎；也有学者认为坏死性肺炎是介于肺炎与肺脓肿之间的一种肺部坏死性感染性疾病；还有学者认为坏死性肺炎和肺脓肿的界定是主观性的，两者是同一种疾病的不同表现，大的空洞命名为肺脓肿，小的多发空洞则称为坏死性肺炎。
儿童坏死性肺炎约占儿童社区获得性肺炎的0.8%-7%，高达20%的患儿合并脓胸。致病微生物以细菌为主，其中肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌最常见。影像学提示多数病例1-2个肺叶受累，右肺受累常见。早期胸部CT扫描表现为病变处肺组织结构消失，出现大面积肺实变，类似于大叶性肺炎改变，随着病程进展，逐渐表现为在实变基础上出现多发含气或液化坏死空洞，多发脓腔形成。多数病例合并胸腔积液，胸腔积液出现比率高且出现早，考虑与致病菌毒力强有关。肺实变是肺组织坏死的基础和前提，肺实变发展为坏死经历了三个阶段：肺实变期、空洞形成期、空洞融合期，有时病变进展迅速，从液化坏死到空洞形成可在48小时内发生；在未出现空洞之前，坏死性肺炎主要表现为肺部大片实变。
肺炎链球菌肺炎的CT征象与临床相关性
Yagihashi等回顾性分析了75例肺炎链球菌肺炎的影像学特征，所有病人诊断依据为尿液中的肺炎链球菌尿抗原阳性。所有病人的胸部CT检查均显示异常，大叶性肺炎和支气管肺炎均占48%，4%为间质性肺炎表现。最常见的征象是实变（84%），其次是磨玻璃影（82.7%）、支气管壁增厚（61.3%）和小叶中心结节（49.3%）。还观察到支气管扩张（21.6%）、胸腔积液（33.3%）、淋巴结肿大（34.8%）和肺气肿（21.3%）。临床症状和CT表现无相关性。
咽峡炎链球菌群肺炎的鉴别要点
咽峡炎链球菌群包括咽峡炎链球菌、星座链球菌和中间链球菌，为口腔及鼻咽部、泌尿生殖道及胃肠道的正常菌群。随着广谱抗生素、免疫抑制剂以及介入治疗的广泛应用，常导致人体微生态环境破坏，使得该菌群成为条件致病菌，即使没有明显创伤或感染部位，仍可侵入血液循环，感染范围包括从轻微的口腔感染到肺、脑、肝、肾或软组织脓肿的多部位化脓性感染。其引起的常见疾病包括成人肺脓肿、儿童鼻窦炎引起的颅内感染、外科手术感染引起的脓毒症以及感染性心内膜炎等。咽峡炎链球菌群所致脓肿与一些基础疾病（如糖尿病、肝硬化或肿瘤）或一些医学操作（如拔牙、针灸或痔疮切除术）有关。
咽峡炎链球菌群细菌在呼吸道感染中起着重要作用，可引起3%-15%的社区获得性肺炎。咽峡炎链球菌易和厌氧菌混合感染导致脓胸，二者存在协同作用，厌氧菌制造的乏氧环境可促进咽峡炎链球菌群细菌的生长。不同菌种与特定感染部位关系密切，如咽峡炎链球菌经常自泌尿生殖道及胃肠道的样本中分离，星座链球菌常自呼吸道分离，中间链球菌最多见于脑部和肝的脓肿。中间链球菌和星座链球菌比咽峡炎链球菌更容易形成脓肿。虽然咽峡炎链球菌群细菌会导致脓肿和全身感染，但中间链球菌所致肺炎罕见。
星座链球菌由星座链球菌星座亚种和咽峡炎亚种组成，1979年首次从临床标本中分离并报道。星座链球菌广泛分布于人和动物的体表、口鼻腔和肠道等部位，是一种条件致病菌，易感器官广泛，可导致全身各个系统的化脓性炎症，如心内膜炎及人工瓣膜心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、胸锁关节炎、腹膜炎、肝脓肿、肺炎及肺脓肿、脓胸、硬膜下及硬膜外脓肿、菌血症、急性肾小球肾炎等。星座链球菌对大部分抗生素敏感，尤其对青霉素及其衍生物有较高敏感性。治疗类似其他化脓性细菌感染，治疗周期长，文献报道多为4-6周。除抗生素治疗外，脓肿切开引流也是重要的治疗方法。多数病人预后较好。
咽峡炎链球菌群肺炎的临床与影像联系
为了评估咽峡炎链球菌群细菌性肺炎的临床特点，Hirai等评估了31例咽峡炎链球菌群细菌性肺炎和37例非肺炎感染病人的差异。31例肺炎病人中，71%为男性，中位年龄为78岁，护理和卫生保健相关性肺炎是更常见的肺炎类型，占54.8%。肺炎组病人痰培养咽峡炎链球菌群细菌检出率显著高于非肺炎组，且更易检出多种病原菌。星座链球菌是单一细菌感染病人中最常见的病原体。脓胸仅发生在有多种细菌感染的病人。咽峡炎链球菌群细菌是肺炎的重要病原体，尤其多见于有与吸入相关的基础疾病的老年病人中。
咽峡炎链球菌群易导致脓肿形成，其形成深部脓肿和肝脓肿的主要机制是由中间链球菌产生名为中间链球菌溶素的致热外毒素所致。另外，细菌和多形核细胞之间的相互作用也在脓肿形成过程中发挥作用。有报道显示，咽峡炎链球菌感染可导致化脓性肝脓肿，并有多颗齿和潜在肺结核病史；也有糖尿病病人因全身不适入院，影像学检查和经皮穿刺引流诊断为化脓性肝脓肿，血液、脓液和牙菌斑都培养出咽峡炎链球菌，胸部CT检查示脓毒性肺栓塞，可见空洞和滋养血管征。
