病理基础与影像对应
结核病病理包括渗出、增生和坏死三种基本变化，常混杂存在并以某种为主。渗出性病变表现为淡片状影、边缘模糊；增殖性病变为结节状影、边缘清楚；纤维性病变为索条状影、边缘清楚；干酪性病变为密度浓密片状影、边缘模糊；空洞性病变显示空洞形态及洞壁薄厚；团块状病变呈块状且有边缘；钙化状病变为高密度影、边缘清楚。这些基本影像特征反映了不同病理阶段，识别它们有助于判断病变活动性与类型。
结核结节是增生性病变的特异性结构，中心为干酪样坏死，周围环绕类上皮细胞和朗格汉斯巨细胞，外周为淋巴细胞及纤维母细胞。单个结节肉眼难辨，3～5个融合成粟粒大小。抗酸染色是诊断结核最常用特殊染色，油镜下MTB呈红染、两端钝圆稍弯曲，多见于坏死中心区或坏死区与上皮样肉芽肿交界处。
血行播散性肺结核
血行播散结核菌可来源于肺内原发灶、胸部淋巴结核破溃或肺外结核。根据入血时间长短和菌量，分为急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性粟粒性表现为双肺弥漫分布、大小均匀、密度均匀的粟粒状结节；亚急性及慢性则呈大小不一、密度不均、分布不均的结节，多位于双上肺。当合并肺部感染或肿瘤时，需仔细分析影像表现进行综合诊断，避免误诊。
鉴别诊断需注意粟粒型肺转移，如甲状腺乳头状癌或肺癌伴粟粒型肺转移，其结节分布和大小可能类似，但结合原发肿瘤病史及结节特征可区分。血行播散性肺结核的结节通常边缘较清晰，而转移结节可能大小不一且分布以中下肺为主。
支气管播散与支气管结核
支气管播散占肺结核的6.8%，结核杆菌经支气管周围淋巴管播散、痰液直接侵犯或淋巴结炎破溃侵犯支气管。病变早期粘膜充血，随后出现淋巴细胞浸润及结核结节，病变扩大发生干酪坏死、液化，破溃至管腔形成溃疡及肉芽肿。CT表现为支气管狭窄、管壁增厚，以轻中度增厚多见，管腔光滑或不规则，增强扫描有强化。支气管结核多发生在主气管和叶支气管，同时可发现肺内结核病变。
鉴别诊断需与支气管肺癌、慢性炎症等引起的气管狭窄区分。结核性支气管狭窄常伴有肺内结核灶，管壁增厚较均匀，增强强化程度中等；而肺癌管壁增厚多不规则，可伴肿块或淋巴结肿大。结合痰检及支气管镜有助于确诊。
间质改变为主的肺结核
以间质改变为主的肺结核约占全部继发性肺结核的7%，好发于年轻患者，以双上肺为主。在间质病变区可检出三种类型间质异常，但以小叶内间质异常为主，主要由小叶内细网织线影、微结节（直径约1～2mm）和磨玻璃密度影构成。病理表现为肺间质增宽伴纤维膜性增生，肺泡壁及肺泡间隔充血，可见大量单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，并可见典型结核结节及朗罕氏细胞。
影像上需与间质性肺炎、结节病等鉴别。结核性间质改变多位于双上肺，微结节分布较均匀，可伴有其他结核征象如树芽征或空洞；间质性肺炎多位于双下肺，呈网格状改变；结节病多伴双侧肺门淋巴结对称性肿大。结合临床及实验室检查可鉴别。
