腹膜与器官的位置关系
腹膜由间皮和少量结缔组织构成,薄而光滑,呈半透明状。衬于腹盆壁内表面的为壁腹膜,覆盖脏器表面的为脏腹膜,二者相互延续移行,共同围成不规则的潜在性腔隙即腹膜腔。男性腹膜腔为一封闭腔隙,女性则通过输卵管腹腔口、输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹腔内所有脏器均位于腹膜腔之外。
根据器官被腹膜包被的程度,腹盆腔器官分为三类。腹膜内位器官表面几乎完全被腹膜覆盖,如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、直肠上部、卵巢、输卵管和脾,这类器官活动性较大。腹膜间位器官表面大部分或三面被腹膜覆盖,如升结肠、降结肠、肝、胆囊、膀胱、子宫,活动度较小。腹膜外位器官仅一面被腹膜覆盖,如十二指肠降部和水平部、胰、肾、输尿管、肾上腺、直肠下部,位置固定、不能活动。



网膜、系膜与韧带
腹膜由腹盆壁移行于脏器表面或由一个脏器移行至另一个脏器表面时,形成网膜、系膜和韧带。这些结构对器官起连接和固定作用,也是血管、神经出入脏器的途径。网膜是与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜结构,薄而透明,两层间夹有血管、神经、淋巴管及结缔组织。系膜是将器官系连固定于腹盆壁的双层腹膜结构,内含出入该器官的血管、神经及淋巴管和淋巴结等,主要有肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜。韧带连接腹盆壁与脏器之间或相邻脏器之间,多数为双层,少数为单层,对脏器有固定作用,有的韧带内含血管和神经。
大网膜连接于胃大弯及横结肠之间,由四层腹膜返折而成。胃前后壁的脏腹膜自胃大弯和十二指肠上部向下延续构成大网膜前叶,呈围裙状下垂,遮盖横结肠、空回肠前面,而后返折向上附着于横结肠前后壁浆膜层。成人前两层与后两层通常愈着,形成胃结肠韧带。小网膜自肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部,分为左侧的肝胃韧带和右侧的肝十二指肠韧带。肝胃韧带内含胃左、胃右血管及淋巴结和神经;肝十二指肠韧带内有胆总管、肝固有动脉和门静脉三个重要结构。小网膜右侧游离,其后方为网膜孔。
小肠系膜将空肠和回肠系连固定于腹后壁,整体呈扇形,肠系膜根起自第2腰椎左侧,斜向右下止于右骶髂关节前方,长约15cm,而肠缘长达5-7m,长度悬殊有利于空回肠活动,但活动异常时易发生肠扭转、肠套叠等急腹症。阑尾系膜呈三角形,将阑尾系连于肠系膜下方,阑尾血管走行于系膜游离缘。横结肠系膜根部起自结肠右曲,向左跨过右肾中部、十二指肠降部、胰头等前方,达结肠左曲,是划分腹膜腔结肠上区和结肠下区的标志。乙状结肠系膜将乙状结肠固定于左下腹,根部附着于左髂窝和骨盆左后壁。
肝脏的韧带有肝胃韧带、肝十二指肠韧带、镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带和肝圆韧带。镰状韧带呈矢状位,是上腹前壁和膈下面连于肝上面的双层腹膜结构,下缘游离并增厚,内含肝圆韧带,为胚胎时脐静脉闭锁后的遗迹。胃的韧带包括肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃膈韧带。脾的韧带包括胃脾韧带、脾肾韧带和膈脾韧带。胃脾韧带连于胃底和胃大弯上份与脾门之间,内含胃短血管和胃网膜左血管及淋巴管、淋巴结等。脾肾韧带为脾门至左肾前面的双层腹膜结构,内含胰尾、脾血管及淋巴、神经等。






网膜囊与腹膜间隙
网膜囊是小网膜和胃后壁后方的一个扁窄间隙,正常情况下塌陷,积液时显示。其前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前两层;下壁为大网膜前两层与后两层返折处;后壁由下而上依次为大网膜后两层、横结肠及其系膜、覆盖胰、左肾、左肾上腺的腹膜;上壁为膈下面的腹膜,肝尾状叶自右侧套入形成网膜囊上隐窝;左界为胃脾韧带、脾和脾肾韧带;右界为网膜孔。网膜囊仅借网膜孔与腹腔交通。
腹膜腔借横结肠及其系膜分为结肠上区和结肠下区。结肠上区又称膈下间隙,包括肝周间隙和肝下间隙。肝周间隙分为右肝上间隙、左肝上间隙、右肝下间隙和左肝下间隙。右肝下间隙即肝肾隐窝,位于肝右后叶与右肾及结肠肝曲之间,是仰卧位腹腔最低点。左肝下间隙包括左肝下前间隙和左肝下后间隙,后者即网膜囊。肝周间隙相互沟通,小网膜分隔右肝下间隙和网膜囊。右膈下腹膜外间隙为肝裸区,左膈下腹膜外间隙为胃裸区。
结肠下区包括结肠旁沟和肠系膜窦。右结肠旁沟位于升结肠旁,是联系肝肾隐窝和盆腔的通路,感染可经此传播,如膈下脓肿可流入右髂窝和盆腔,阑尾化脓也可向上蔓延至肝下。左结肠旁沟位于降结肠旁,上缘由左膈结肠韧带与结肠上区分隔,因此积液只能向下流入盆腔。右肠系膜窦为三角形间隙,位于肠系膜根部、升结肠及右2/3横结肠及其系膜之间,下方有回肠末端阻隔,近乎封闭,炎症时不易扩散,易形成肠间脓肿或局限性腹膜炎。左肠系膜窦为向下开口的斜方形,位于肠系膜根部、降结肠、左1/3横结肠及其系膜之间,可向下通入盆腔,感染易蔓延入盆腔。
腹膜凹陷在男性有直肠膀胱陷凹,位于膀胱与直肠之间;在女性有膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹,后者又称Douglas腔,位于直肠与子宫之间。肝肾隐窝是仰卧位腹腔最低点,积液常积聚于此。肝裸区位于第一肝门以上平面,冠状韧带上、下层之间,由于肝裸区的存在,腹腔积液不能到达脊柱旁,可与胸腔积液区别。胃裸区是否受侵犯是胃癌预后的影响因素之一。






腹膜后间隙
腹膜后间隙位于腹后壁壁腹膜与腹内筋膜之间,上界为膈,下至骶骨,两侧向外延伸为腹前外侧壁的腹膜外筋膜。该间隙感染可上经腰肋三角通到后纵隔,下与盆腔的腹膜后隙相续。腹膜后间隙由肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙组成。肾旁前间隙位于后腹膜与肾前筋膜之间,内含胰、十二指肠降部和水平部、升结肠、降结肠等;肾周间隙位于肾前筋膜与肾后筋膜之间,内含肾、肾上腺、输尿管等;肾旁后间隙位于肾后筋膜与腹横筋膜之间,内含脂肪等。
肾周间隙上方右侧通向肝裸区,左侧通向左膈下腹膜外间隙;下方通向下腹部及盆腔腹膜外间隙(髂窝);双侧肾周间隙之间在肾门及肠系膜上动脉平面以下经肾前间隙相交通,以上不交通。这些通连关系决定了腹膜后感染和积液的扩散途径,在影像上判断病变范围时需注意。

