诊断思路：按密度分类
结肠肿块在CT上首先按密度分为软组织密度肿块和脂肪密度肿块两大类。软组织密度肿块需要首先考虑恶性肿瘤，包括腺癌、淋巴瘤、间质瘤和神经内分泌肿瘤，除非有确切的良性依据；脂肪密度肿块在CT上多可明确诊断，常见为脂肪瘤和肠脂垂炎。这一分类直接决定了后续的鉴别方向。
结肠恶性肿瘤分为上皮来源和非上皮来源两大类。上皮来源以腺癌最常见，非上皮来源包括淋巴瘤、间质瘤和神经内分泌肿瘤等。CT增强扫描有助于观察肿块的血供特点，但最终确诊仍需依赖结肠镜活检。
CT在结肠癌诊断中的价值
CT扫描速度快，可进行多平面成像，能同时观察结直肠腔内外及邻近结构，评估与腹盆腔器官的关系，并判断有无转移。因此，CT常规用于结直肠癌术前分期，包括局部侵犯深度、淋巴结转移和远处转移的评估。
CT显示结直肠周围脂肪受侵犯的征象是结直肠周围脂肪密度消失。这一征象提示肿瘤已突破肠壁侵犯周围脂肪组织，对应T3期或更高分期，是判断局部进展的重要依据。
结肠癌的CT表现与TNM分期
结肠癌的CT表现包括结肠壁节段性增厚和软组织肿块，肿块表面常不规则。早期结直肠癌表现为息肉样或伞菌样，无腔外侵犯；进展期则表现为软组织肿块，伴腔外脂肪侵犯，沿血管分布的淋巴结肿大，但与良性淋巴结肿大鉴别困难。
TNM分期首选AJCC/UICC第8版，不建议使用Duke分期。新版引入了M1c期反映腹膜转移，并将淋巴结微转移（肿瘤细胞团直径>0.2mm）评为阳性，同时明确了肿瘤种植的定义。T分期主要评价肿瘤侵犯深度，CT准确性41-82%，MRI为71-91%。T1期肿瘤局限于粘膜及粘膜下，CT表现为凸向腔内肿块，结肠壁无明显扭曲；T2期侵犯固有肌层，CT表现为凸向腔内肿块，结肠壁不对称性增厚，邻近脂肪清晰。CT和MRI难以区分T1和T2，MRI T2WI观察粘膜下层高信号是否保留，超声内镜更准确。
典型征象与病例
结肠癌的典型CT征象包括肠壁局限性增厚、软组织肿块、周围脂肪密度消失和淋巴结肿大。病例一为46岁男性，大便次数增多20余年，结肠镜见全结肠及直肠布满大小不等息肉，病理为管状腺瘤，CT可显示多发息肉样病变，需注意家族性结肠息肉病的可能。
病例二为41岁女性，腹胀腹痛伴恶心呕吐，肛门停止排气排便，CT有助于判断梗阻部位和病因，区分肿瘤性梗阻与其他原因。
鉴别诊断要点
结肠软组织肿块需鉴别腺癌、淋巴瘤、间质瘤和神经内分泌肿瘤。腺癌最常见，常伴肠壁增厚和周围脂肪侵犯；淋巴瘤病变范围较长，肠壁增厚但周围脂肪常清晰；间质瘤多呈外生性生长，血供丰富；神经内分泌肿瘤常富血供。脂肪密度肿块需鉴别脂肪瘤和肠脂垂炎，脂肪瘤边界清晰，肠脂垂炎多呈环形脂肪密度伴周围渗出。
与良性病变鉴别时，结肠息肉、腺瘤等可表现为息肉样隆起，但无周围脂肪侵犯和淋巴结转移。对于淋巴结肿大，良恶性鉴别困难，需结合形态、大小和强化特点综合判断。
