实性肿瘤按血供分三档
胰腺实性占位的鉴别首先看强化程度。以胰腺期或动脉晚期图像为准，将病灶强化分为富血供、乏血供和中等强化三档，强化程度与正常胰腺组织比较判断。这一分档直接对应不同的疾病谱，是后续所有征象分析的基础。
富血供病灶的强化程度高于正常胰腺组织，最常见的是神经内分泌肿瘤，典型表现为境界清楚、不伴胰管扩张。乏血供病灶最常见为胰腺导管上皮腺癌，表现为境界不清、肿瘤上游胰管扩张，并呈侵袭性生长。中等强化者包括神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤和胰腺癌，其中前两者鉴别较困难，病灶境界可清或不清，一般不伴胰管扩张。
富血供病变：先想到神经内分泌肿瘤
富血供实性病灶中神经内分泌肿瘤占绝大多数，影像上边界清楚、强化明显且均匀或不均匀，不引起上游胰管扩张。功能性肿瘤可伴相应内分泌症状，如低血糖，临床线索与影像表现结合可提高诊断把握。
富血供并非神经内分泌肿瘤独有，还需考虑其他少见病变，如胃肠道间质瘤和副脾。副脾多位于胰腺表面、呈外压性改变，胰管一般无改变；转移瘤和淋巴瘤也可表现为富血供或乏血供，但通常有其他脏器或组织结构病变，且多沿胰腺表面分布。双探针PET/MR显像，即68Ga-DOTATATE与18F-FDG联合应用，有助于进一步定性。
乏血供病变：警惕导管腺癌
乏血供实性病灶首先要排除胰腺导管上皮腺癌。典型表现为境界不清、肿瘤上游胰管扩张、侵袭性生长，可伴黄疸、CA19-9升高。若见胰管截断伴远端胰管扩张，即使病灶较小也应高度怀疑。
乏血供并非腺癌所独有。无功能性神经内分泌肿瘤、转移瘤、淋巴瘤、局灶性胰腺炎、局灶性脂肪浸润和结核均可表现为乏血供。鉴别时注意病灶与胰管的关系、生长方式及伴随征象：局灶性胰腺炎常有胰腺炎病史，局灶性脂肪浸润多呈地图样且无占位效应，转移瘤和淋巴瘤常有多发病灶或其他部位病变。
实性占位鉴别要点
血供判断以胰腺期或动脉晚期图像更重要，此期正常胰腺实质强化达峰，病灶与背景对比最明显。病灶与胰管的关系用于区分导管起源与非导管起源：导管起源者常伴胰管扩张或截断，非导管起源者胰管多正常。
生长方式同样关键：边界清楚、膨胀性生长多提示良性或低度恶性，边界不清、侵袭性生长伴周围炎性反应多提示腺癌。淋巴结需区分转移、反应性增生和干酪样坏死；肝脾要观察是肿大还是转移灶；邻近脏器要判断病变来源于十二指肠还是胰头。
囊性病变：先分真假，再定类型
胰腺囊性病变第一步是区分假性囊肿与囊性肿瘤。假性囊肿有胰腺炎或胰腺外伤病史，多为单房，囊内含有不强化的碎屑组织；囊性肿瘤无胰腺炎或外伤史，囊内有分隔、实性成分、中央疤痕或囊壁钙化。
囊性肿瘤按囊的形态分为微囊型和大囊型。微囊型且不与胰管相通者多为浆液性囊腺瘤；大囊型且与胰管相通者多为黏液性囊性肿瘤或导管内乳头状黏液性肿瘤。黏液性囊性肿瘤单房多见，囊壁可见钙化，女性多见。浆液性囊腺瘤表现为众多微囊积聚呈蜂窝状，中央可有瘢痕和钙化，部分为寡囊型，需与假性囊肿和黏液性囊性肿瘤鉴别；其分叶状轮廓、囊肿与胰管不交通是重要特征，少数可明显强化，需与囊性神经内分泌肿瘤鉴别。分支胰管型IPMN需用MRCP或重T2图显示其与胰管相通。
浆液性囊腺瘤的随访与处理
浆液性囊腺瘤为良性，肿瘤增大可引起症状，老年女性多见。影像上呈众多微囊积聚的蜂窝状、中央瘢痕、钙化，部分为寡囊型，分叶状轮廓，囊肿与胰管不交通。少数可明显强化，需与囊性神经内分泌肿瘤鉴别。
生长速度影响处理决策：自然生长速度约每年1.9毫米，大于4厘米的肿瘤每年可增大20毫米，推荐手术。对于较小、无症状且生长缓慢的病灶，可定期影像随访观察。
