检查技术与诊断思路
CT平扫采用2.5-5mm层厚，用于了解肝脏背景、有无脂肪变、出血或碘油沉积。增强扫描行动脉早期、动脉晚期、门脉期和延迟期多期成像，可提高病灶检出率、定性能力及肿瘤分期准确性，必要时辅以CT灌注或血管成像。后处理技术如MPR、CMPR、MIP、VR有助于显示病灶与血管关系。
诊断思路分三步：第一步看背景肝脏，有慢性肝病或肝硬化者首先考虑HCC，无者根据脂肪组织或脂肪变性考虑AML或HCA；第二步分析T2信号高低、病变内有无出血、周围有无包膜及强化方式（快进快出、向心填充等）；第三步结合患者年龄、性别及AFP等化验指标综合判断。
肝细胞癌（HCC）
HCC占成人原发性肝癌的90.2%，主要病因为HBV/HCV感染、黄曲霉毒素、酒精性肝硬化等，AFP≥400μg/L有提示意义。典型影像表现为快进快出：动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，低于周围肝组织，可伴包膜强化。辅助征象包括T2WI中等信号、结中结、脂肪变性、出血、马赛克征、弥散受限、动静脉瘘、卫星灶及门脉癌栓，肝胆特异期呈低信号。
马赛克征指病灶由不规则多结节或分房组成，各结节强化程度、密度或信号不一，直径>2cm者出现概率达88%。结中结为结节内出现不同信号的子结节，提示恶性转化。慢性肝病患者AFP联合超声每6个月筛查，发现结节后按大小和AFP分层，≤2cm且AFP阴性者需至少两种影像学检查有典型表现或穿刺活检确诊。
肝内胆管细胞癌（CCC）
CCC是肝脏原发恶性肿瘤第二位，占5-15%，多见于老年男性，与慢性胆道炎症、寄生虫、胆石症、原发性硬化性胆管炎等有关。大体分肿块型、管周浸润型和管内生长型。肿块型表现为不规则分叶状肿块，增强早期周边不规则强化，后期造影剂逐渐填充呈延迟强化，T2WI中央相对低信号（纤维成分），常伴肝内胆管扩张、肝包膜回缩、卫星灶及受累肝段萎缩，脉管癌栓少见。
管周浸润型表现为胆管壁增厚、异常强化，T2WI高信号，不规则非对称性胆管狭窄-扩张，是肝门胆管癌最常见类型，常与肿块型共存。管内生长型（IPMN-B）生长缓慢，预后较好，表现为胆管扩张伴腔内乳头状或息肉样肿块，早期轻中度强化，不产生延迟强化（缺乏纤维间质）。肝胆特异期可见靶征（病灶内纤维成分）及灶周低信号环。
肝海绵状血管瘤
肝海绵状血管瘤好发于中年女性，男女比1:5-6，与先天血管畸形及雌激素水平有关。典型表现为T2WI明显高信号（亮灯征），增强动脉期边缘结节状强化，门脉期及延迟期向心性填充，直至完全强化。小血管瘤可迅速充填，巨大血管瘤可呈离心性强化或不完全填充。
不典型征象包括迅速充填并周围强化（16%）、离心性强化、瘤内出血、合并其他肿瘤及血管瘤病。出血性血管瘤罕见，多自发性或抗凝治疗后，表现为急性腹痛，CT平扫高密度、T1WI高信号，结合典型强化可诊断。血管瘤合并HCC时需注意鉴别，避免漏诊。
局灶性结节增生（FNH）与肝细胞腺瘤（HCA）
FNH为肿瘤样病变，病理特征为中心星芒状瘢痕（80%），含畸形血管、纤维组织、增生的胆管及功能正常的肝细胞，无中心静脉和门静脉。典型影像表现为动脉期明显均匀强化，门脉期及延迟期与肝实质等信号，中心瘢痕延迟强化。不典型表现包括T1WI高或低信号、T2WI不均匀高信号（出血、脂肪变）、不均质强化、假包膜（5-10%）及中央瘢痕不显示或不强化。肝胆特异期FNH摄取对比剂呈高信号。
HCA分为炎症型、HNF-1α突变型和β-catenin突变型。炎症型多见于年轻女性，与肥胖、脂肪肝、酗酒相关，CRP升高（67%），T2WI中等及明显高信号，动脉期明显强化，门脉期及平衡期持续强化，环礁征（50%）。HNF-1α突变型90%有口服避孕药史，50%多发，病灶内弥漫脂肪沉积，反相位信号减低，动脉期中等强化，门脉及延迟期强化减低。β-catenin突变型多见于男性，有雄激素用药史，恶变风险5-10%，T2WI不均匀高信号，动脉期中度或明显强化，肝胆特异期摄取EOB（80-90%）。
肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）与肝转移瘤
AML属于血管周上皮细胞肿瘤家族，由不同比例的脂肪、平滑肌和厚壁血管组成，部分含髓外造血。分经典型、血管瘤型、脂肪型（脂肪>70%）和肌细胞型（脂肪≤10%）。影像特征包括脂肪密度/信号、流空血管影、T2WI不同程度高信号、T1WI高低不等，动脉期实质部分不均匀强化（静脉早显），门脉期延迟强化或减退，中心血管影可显示。
肝转移瘤多为多发，右叶多见（胃癌左叶多见），可伴囊变、钙化（12-27%）、牛眼征（消化道来源多见）、癌栓及包膜下广基扁丘形肿块（卵巢癌腹膜种植）。富血供转移瘤见于肺癌、黑色素瘤、神经内分泌肿瘤。DWI上转移瘤多呈高信号，ADC值降低。鉴别诊断需结合原发灶病史、强化方式（环形强化常见）及血供特点。
