概述与分类
腹内疝指脏器通过先天或后天的裂孔、腹膜凹陷局限在腹腔内的突出，疝出物可为小肠、结肠、胆囊，甚至子宫、卵巢及输尿管。较小的腹内疝可自行复位而无症状；常见表现为不明原因的间断性上腹部不适、脐周疼痛，伴恶心、呕吐，反复不全肠梗阻病史。若发生肠绞窄坏死，可出现腹膜炎体征、肠鸣音消失、血性腹水，严重时感染性休克危及生命。
根据疝环类型分类：正常孔包括Winslow孔疝（网膜孔疝）、十二指肠旁疝、盲肠周围疝；异常腹膜隐窝或腹膜后陷凹包括乙状结肠间疝（乙状结肠系膜疝亚型）、大多数盆腔内疝（阔韧带疝除外）、小肠系膜疝、大网膜疝、大多数小网膜囊疝（Winslow孔疝除外）、横结肠系膜疝；肠系膜或腹膜异常开口包括经乙状结肠系膜疝和乙状结肠系膜内疝（乙状结肠系膜疝亚型）、镰状韧带疝、阔韧带疝（盆腔内疝类型）、Roux-en-Y吻合术后疝（胆总管空肠吻合口疝）。
CT识别腹内疝三板斧
CT识别腹内疝的核心方法可归纳为三步：发现肠道闭环、识别疝口、分析疝口和疝囊周围结构和关键血管的异常移位。肠道闭环是肠管呈U形或C形聚集，两端在疝口处狭窄；疝口是肠管进出疝囊的通道，可表现为鸟嘴征或漩涡征；周围结构和血管移位有助于定位疝口和判断疝类型。
不同腹内疝有特定的标志血管或结构：左侧十二指肠旁疝为肠系膜下静脉、左结肠动脉；右侧十二指肠旁疝为肠系膜上动脉、右结肠静脉；Winslow孔疝为门静脉与下腔静脉间隙；盲肠周围疝为盲肠周围隐窝；乙状结肠系膜疝位于乙状结肠与腰大肌之间；经肠系膜疝肠系膜主干右移；大网膜疝左、右胃网膜血管垂直走行在疝口周围；吻合口后疝可见变形、移位的Roux支、胰胆管支和横结肠；盆腔内疝位于阔韧带或膀胱上隐窝；镰状韧带疝位于镰状韧带区。
常见类型腹内疝的影像表现
十二指肠旁疝是最常见的腹内疝，有疝囊，男性约占3/4。左侧十二指肠旁疝约占3/4，占所有腹内疝40%。左侧十二指肠旁疝CT表现为左肾前区、胃和胰腺之间、Treitz韧带左侧异常聚集的扩张小肠肠祥，呈囊状，有占位效应，推压胃后壁、十二指肠环和横结肠向下移位；小肠系膜及血管向疝口纠集、牵拉，疝囊前壁可见肠系膜下静脉和左结肠动脉，是诊断重要依据；并发肠梗阻时出现C形或U形肠祥、鸟嘴征及漩涡征提示肠扭转；肠壁水肿增厚、增强无强化、肠系膜积液、肠壁积气提示肠缺血或坏死。
右侧十二指肠旁疝CT表现为有疝囊征，在十二指肠水平部下方、小肠系膜根部后方异常聚集扩张的小肠肠祥，周围有膜性结构包绕，十二指肠降段向右推移，可见肠梗阻表现；肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空肠支环绕至主干右后方供应疝入空肠，肠系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊前缘且受推压向前移位，是诊断右侧十二指肠旁疝的重要依据。
小网膜囊疝的疝口可为网膜孔、小网膜、胃结肠韧带、横结肠系膜。网膜孔疝CT表现为门静脉与腔静脉间隙、胃与胰间隙可见肠系膜组织及多发充气肠祥，肠管内见气液平面，胃受压向前移位，胃胰间距加大；朝向Winslow孔的肠祥逐渐变尖呈鸟嘴征，肠系膜血管拉直、进入网膜孔内。
盲肠周围疝内容物通过盲肠周围隐窝疝出，胚胎时期中肠旋转在盲肠周围形成四个隐窝，其中盲肠后隐窝最大，阑尾常位于其中；隐窝过大过深时在腹内压增高下形成疝，多表现为小肠通过疝口疝入右侧结肠旁沟。CT表现为盲肠侧方和升结肠后方固定扩张的小肠肠管堆积，形成囊袋状肿块，被或不被膜性结构包绕，深入右侧结肠旁沟，盲肠向前内方移位；闭祥和扭转征象，疝口不大易造成肠壁水肿，压迫肠系膜血管，肠管嵌顿形成闭祥型肠梗阻，小肠易并发扭转，局部可见鸟嘴征，肠系膜水肿，肠系膜根部血管扩张、牵拉、移位；并发症征象包括肠壁间积气、肠系膜静脉和或门静脉气栓、肠系膜积气、腹水等。
乙状结肠系膜疝分为乙状结肠间疝、经乙状结肠系膜疝和乙状结肠系膜内疝，其中乙状结肠间疝最常见，为先天型，后两者为获得型，影像上难以区分，手术术式相近。CT表现为疝囊位于左下腹，扩张的小肠祥积聚在乙状结肠左后方外侧，疝口通常在乙状结肠和左侧腰大肌之间；若为乙状结肠间疝则在乙状结肠祥之间，肠祥有占位效应使乙状结肠向右前方移位；肠系膜血管淤血和脂肪条纹征提示肠绞窄可能。
其他类型腹内疝
经肠系膜疝是通过或进入小肠系膜不正常缺损的疝，缺损常发生在回肠末端和Treitz韧带；横结肠系膜相关疝是进入或通过横结肠系膜缺损的疝。临床上经肠系膜疝一开始即为严重腹内疝，症状如小肠梗阻，呕吐不明显，不易与粘连带引起的肠梗阻鉴别，容易合并扭转，是最可能发生肠绞窄的腹内疝，可表现为腹部局部膨隆并可触及疼痛性包块。CT表现：既没有囊状外观，也没有重要血管；容易并发肠扭转；有意义的征象包括簇状小肠祥和肠系膜血管异常，如集聚、延伸、充血肿胀，肠系膜主干向右移位。
大网膜疝临床及影像学表现与小肠系膜疝类似，影像上可见小肠祥甚至盲肠、乙状结肠由后向前脱出，位于腹膜腔最前部；疝入肠祥紧邻腹壁，聚集成簇，无网膜脂肪组织被覆；左、右胃网膜血管的大网膜支是标志性血管，走行在大网膜内；发现疝口、大网膜血管垂直走行在疝口周围有利于诊断。
盆腔内疝较少见，包括膀胱上疝、子宫阔韧带疝、直肠子宫陷窝疝、直肠旁隐窝疝等，以子宫阔韧带疝和膀胱上疝常见。子宫阔韧带疝CT可见肠系膜血管穿过阔韧带，盆腔内肠管积气、积液，聚集呈簇，周围结构受压移位，子宫和卵巢间距离增大、方向相反是另一诊断依据。膀胱上内疝CT表现为膀胱周围簇状积聚扩张、含气液肠管，呈囊状外观，膀胱受压，疝口处肠管狭窄和管壁水肿增厚。
吻合口后疝是内容物向后疝入吻合口后方间隙，为后天性，无疝囊，是胃旁路手术术后最主要并发症。与手术相关的经肠系膜疝有三种类型：经结肠系膜疝、空肠空肠吻合肠系膜疝和Petersen疝。变形、移位的Roux支、胰胆管支和横结肠可作为标志。临床表现为阵发性腹痛和高位肠梗阻症状，50%发生在术后一个月内，因疝口较大，发生肠绞窄几率较少。
镰状韧带疝是内容物疝入肝镰状韧带异常缺口，常是双层腹膜缺损，没有疝囊。肝圆韧带位于镰状韧带下缘，是解剖标志，CT上表现为细高密度索条，从肝门左侧延伸到脐。小肠是最常见疝入器官，大网膜和结肠也可。当闭合肠祥出现在肝脏前面或肝尾侧应考虑镰状韧带疝。
肠粘连束带疝是肠管疝入纤维组织粘连带组成的疝环内，常发生于腹腔感染或腹部手术后，疝环主要结构有粘连束带、肠管或大网膜。由于压迫常造成绞窄性肠梗阻，发生绞窄部位以回肠为多，空肠次之。临床症状缺乏特异性，开腹探查时肠管多半坏死，预后差。CT表现为腹腔局部腹膜增厚粘连，见异常束带影，局部异位扩张小肠祥聚集成团，相应系膜结构紊乱，疝入肠管及系膜在束带处受压变窄，系膜血管向束带处移位聚集、充盈和拉长，多伴有腹壁手术切口表现。
鉴别诊断
与肠扭转鉴别：两者共同点是肠梗阻，均有肠祥及肠系膜移位；但腹内疝有疝口，肠扭转没有，疝口识别具有重要意义。小肠扭转特征性改变是肠管及系膜血管漩涡征，同时可有靶征、鸟喙征、肠壁水肿、肠管强化减弱等。腹内疝伴肠扭转时，注意观察疝口血管走行。
与粘连性肠梗阻鉴别：粘连性肠梗阻梗阻部移行带光滑，无肠祥移位、聚集成团等征象，系膜血管走行大致正常，没有疝口及疝囊征。
与腹茧症鉴别：腹茧症周围可见茧样纤维包膜，厚薄不均，增强有延迟强化，包膜周围及腹腔可见积液；包裹内扩张小肠肠祥位置固定，与外面肠管分割，小肠聚拢、扩张、折曲、粘连，呈扭麻花样或香蕉样，矢状位、冠状位重建观察更清楚。腹内疝部分亦可见包膜，但有疝口，其内肠管位置不固定，有时能自行还纳。
检查与报告要点
多排螺旋CT的薄层轴位图像、高质量多平面重建和3D图像在术前诊断腹内疝中扮演重要角色，尤其在发现闭合肠祥、找出疝口、分析周围结构移位、寻找疝囊和疝口重要血管等方面具有独特优势。报告应描述肠管聚集的位置和形态、疝口的位置及毗邻结构、标志血管的移位情况、有无肠梗阻及绞窄征象（肠壁强化减弱、肠壁积气、肠系膜积液、气栓等），并提示可能的腹内疝类型，为手术提供精准信息。
