胃癌：分型与影像表现
早期胃癌按形态分为隆起型、表面型（表面隆起、平坦、凹陷）和凹陷型，病变局限于黏膜或黏膜下层，X线可表现为小的隆起或凹陷，胃壁柔软度尚可。进展期胃癌分为四型：Ⅰ型为腔内突出的蕈伞巨块或结节，基底宽，呈菜花状，常伴溃疡；Ⅱ型为壁内生长伴中心大溃疡，溃疡呈火山口样，边缘隆起形成环堤；Ⅲ型为较大不规则溃疡，环堤较低或欠完整，浸润性生长；Ⅳ型为壁内弥漫浸润，不形成肿块或大溃疡，可致幽门管狭窄或形成“皮革胃”。
X线钡餐是观察胃癌形态的主要方法。蕈伞型表现为突向胃腔的较大类圆形不规则充盈缺损，边缘清晰呈分叶状；溃疡型表现为不规则腔内龛影，周围绕以环堤，环堤边缘可见指压迹；浸润型表现为胃腔向心性狭窄、胃壁僵硬、蠕动消失、黏膜皱襞破坏消失。皮革胃者胃腔明显缩小，胃壁僵硬，黏膜皱襞消失破坏，仰卧位与俯卧位胃形态不变，提示胃壁弥漫浸润。
CT和MRI可直接显示肿瘤大小、胃壁增厚及腔外侵犯。表现为大小不等的软组织影固定于胃壁，胃壁厚且柔韧度消失，呈僵直硬化、凹凸不平或结节状。CT分期：Ⅰ期限于腔内肿块，无胃壁增厚及转移；Ⅱ期胃壁厚度>1.0cm，癌未超出胃壁；Ⅲ期胃壁增厚并直接侵及邻近器官，无远处转移；Ⅳ期有远处转移征象。增强扫描有助于显示肝转移灶的环形强化。
胃良性肿瘤与胃扭转
胃息肉分为增生性和腺瘤性。增生性息肉直径多在1.0cm以内，高度低于0.5cm，恶变率低；腺瘤性息肉直径大于1.0cm，基底较宽或带蒂，好发于幽门区与胃体，大于2.0cm可有癌变。X线表现为胃窦部黏膜像上类圆形充盈缺损，表面光滑，边缘整齐，局部胃壁柔软，可与胃癌的不规则充盈缺损、黏膜破坏鉴别。
非上皮性肿瘤如平滑肌瘤，X线表现为半圆形或边界光整的充盈缺损，可见小龛影及压迫征。CT可显示肿瘤位置、生长方向（腔内、腔外或壁内）及密度，MRI显示病变与胃壁关系较CT清晰。良性肿瘤多边缘光整，不侵犯周围结构，与恶性肿瘤的浸润性生长不同。
胃扭转分为器官轴型、网膜轴型和混合型，器官轴型常见。急性扭转起病急骤，持续性干呕，很少或无呕吐物，突发严重短暂的上胸部或上腹部痛，胃管难以插入为特征性表现；慢性扭转症状非特异。X线表现：器官轴型者贲门部下降，食管腹段延长，胃远端位置升高，胃大弯向右上翻转呈突起的弧形，胃小弯向下，黏膜皱襞呈螺旋状；网膜轴型者胃绕成环形，胃底移向右下，胃窦移至左上，胃窦和十二指肠近端与胃体部交叉，甚至越过胃体居于左侧。
十二指肠溃疡、憩室与恶性肿瘤
十二指肠溃疡最多见于球部，其次为球后部，好发于青壮年，多位于球部后壁或前壁，呈圆形或椭圆形，周围有炎性浸润、水肿及纤维组织增生。可多发（2~3个小溃疡），也可呈对吻溃疡或复合溃疡。临床表现为周期性节律性右上腹痛，多在两餐之间，进食后缓解，伴反酸、嗳气，并发症时可有呕吐咖啡样物、黑便、梗阻、穿孔。X线直接征象为龛影，间接征象为球部变形，可呈三叶状，中心黏膜皱襞纠集。
十二指肠憩室是肠壁局部向外膨出的囊袋状病变，黏膜及黏膜下层通过肠壁肌层薄弱处突出，多无症状，上消化道造影偶然发现，并发炎症时可有上腹疼痛。X线表现为降段或水平段囊袋状突出影，边缘光滑，有狭颈与肠腔相连，需与溃疡龛影鉴别，后者多位于球部且伴黏膜纠集和变形。
十二指肠恶性肿瘤包括腺癌、淋巴瘤和壶腹癌。腺癌X线表现为不规则溃疡、息肉状或分叶状肿块、锐利的环形或偏心性狭窄，黏膜破坏中断；淋巴瘤CT表现为管壁不规则增厚、软组织块影突向腔内、管腔狭窄，可向壁外生长形成肿块，常伴腹腔积液；壶腹癌位于十二指肠降段内侧。鉴别诊断需考虑邻近器官肿瘤直接蔓延浸润。
小肠结核与克罗恩病
小肠结核分溃疡型和增殖型。溃疡型X线表现为“跳跃征”，黏膜皱襞增粗、紊乱，可见斑点状龛影；增殖型表现为肠管不规则变形狭窄，黏膜粗糙、紊乱及充盈缺损。诊断依据X线征象结合临床多可确定。需与克罗恩病鉴别，后者黏膜呈卵石状，肠瘘及窦道多见；增殖型结核需与肿瘤鉴别，肿瘤多局限、边缘不规则且黏膜破坏更明显。
小肠克罗恩病早期表现为黏膜粗乱变平、肠壁边缘不规则性狭窄；特征性改变为跳跃现象、病变轮廓不对称和卵石征；晚期形成瘘管或窦道。好发于回肠末端，呈节段性、非对称性病变，可见纵行溃疡、肠管狭窄及内外瘘形成。X线可见肠壁一侧短条状纵行溃疡，边缘毛糙不整呈“毛刷状”，或小尖刺状钡斑突出。鉴别诊断主要为肠结核，结核多累及回盲部，溃疡多呈环形，克罗恩病纵行溃疡和卵石征更突出。
小肠肿瘤与肠套叠
小肠良性肿瘤以平滑肌瘤为代表，按生长方式分腔外型、腔内型和哑铃型。腔内型表现为偏心圆或椭圆形充盈缺损，可有钡斑或龛影，局部管腔变窄；腔外型表现为局部肠腔稍窄、弧形压迹、黏膜平坦，相邻肠袢受压推移形成无肠管区，可触及肿块；哑铃型兼具两者特点。良性肿瘤边缘光整，黏膜多完整，与恶性肿瘤的黏膜破坏、管壁僵硬不同。
小肠恶性肿瘤包括腺癌和淋巴瘤。腺癌X线表现为充盈缺损、不规则龛影、管腔狭窄、管壁僵硬、黏膜皱襞破坏及近端管腔扩张，病变两端与正常肠管界限清楚。淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，多见于回肠，临床有脐周钝痛、不规则发热、腹泻或便秘交替；影像表现为结节状充盈缺损、管腔不规则狭窄、管壁增厚僵硬、小肠外压性移位及肠套叠征象，受累肠腔可扩张，可伴溃疡。鉴别诊断包括克罗恩病和小肠腺癌。
肠套叠多见于婴幼儿，表现为阵发性腹痛、呕吐、果酱样便及腹部包块。X线透视见肠管大量积气、结肠扩张，近端可见肠腔内软组织密度影，呈杯口样充盈缺损，为套入部与鞘部交界处。空气灌肠既是诊断方法也是复位手段，复位后杯口样软组织影消失，肠腔通畅。CT可显示“靶环”或“腊肠”样肿块，有助于诊断。
结肠病变：溃疡性结肠炎、结核与癌
溃疡性结肠炎早期肠腔变窄、结肠袋消失、肠管蠕动增强；溃疡形成后充盈相肠壁缘呈锯齿状，排空相可见小尖刺形成，结肠外缘形成不规则锯齿状或纽扣状；息肉形成后呈圆形充盈缺损；晚期肠腔狭窄、肠管缩短、结肠袋消失，严重纤维化使狭窄肠管光滑僵硬呈水管状，可并发中毒性巨结肠及局限性穿孔。病变多从直肠开始连续性向近端蔓延。
结肠结核分溃疡型和增殖型。溃疡型表现为跳跃征；增殖型表现为充盈缺损、结肠壁增厚、肠腔缩小缩短变形僵直、结肠袋消失，回盲瓣受累，末端回肠扩大及小肠排空延迟。诊断依据回肠痉挛、蠕动加快、“跳跃征”、黏膜破坏的龛影或充盈缺损、结肠袋消失及回盲部上提短缩。鉴别诊断包括克罗恩病、溃疡性结肠炎和结肠癌，结肠癌多局限、边缘不规则且黏膜破坏突然。
结肠直肠癌病理多为腺癌、黏液癌、胶样癌、乳头状腺癌、类癌、腺鳞癌，形态分增生型、浸润型和溃疡型。临床表现为腹部肿块、便血与腹泻或顽固性便秘、脓血便与黏液样便；直肠癌有便血、粪便变细与里急后重感。X线表现为不规则充盈缺损、龛影、狭窄、肠壁僵硬、黏膜破坏，浸润型可见局限性环形狭窄，与正常肠管分界突然；蕈伞型可见息肉状充盈缺损突入肠腔，基底宽，局部黏膜皱襞破坏消失。CT可显示腔内软组织块影及肠外壁情况。鉴别诊断包括良性肿瘤、回盲部结核（增殖型）及邻近器官肿瘤直接浸润。
