脾脏解剖生理与影像基础
脾脏是人体最大的免疫器官，胚胎期有造血功能。组织学上分为白髓和红髓：白髓由动脉周围淋巴鞘和淋巴滤泡组成，是淋巴源性肿瘤的主要来源；红髓由脾索和脾窦构成，参与髓外造血、铁代谢及吞噬衰老红细胞和血小板。脾脏血供丰富，但肿瘤发病率较低，影像检查易被忽略。
脾脏血供具有开放循环和闭合循环双重通路：开放循环血流经脾索滤过进入血窦，流速慢；闭合循环直接经毛细血管入小静脉，流速快。增强扫描时，白髓强化早，红髓强化晚且不均匀，形成花斑样强化，这是脾脏特有的影像表现，判读时需注意。
脾脏囊性病变
单纯囊肿呈圆形、边缘光滑、有张力，囊壁薄而均匀，无分隔或钙化，CT呈水样密度（0-20HU），T1WI低信号、T2WI明显高信号，DWI低信号、ADC高信号，增强无强化。复杂囊肿内可有分隔、囊壁钙化，信号混杂，DWI高信号、ADC高信号（脓肿ADC低信号），需鉴别淋巴管瘤、假性囊肿、寄生虫囊肿和脓肿。
淋巴管瘤是最常见的脾脏囊性病变，为淋巴管发育畸形，好发于儿童，可单发或多发。CT示脾内单个或多个囊状低密度灶，常位于被膜下，因含蛋白或出血CT值可偏高（15-33HU），可见粗大间隔和弧线钙化，增强后囊壁及间隔轻度强化，多发病灶呈葡萄串样。与单纯囊肿相比，淋巴管瘤CT值更高、有粗间隔和囊壁强化。
假性囊肿占脾囊肿约80%，多继发于外伤、胰腺炎、梗死或脓肿吸收，囊壁无内皮细胞，由纤维组织构成，囊液成分复杂，CT密度偏高，慢性期可有囊壁钙化，MRI信号因出血时间而异，DWI低信号、ADC高信号，增强延迟期囊壁可强化。包虫囊肿多见于畜牧区，有囊壁弧形钙化、囊内囊（大囊内附壁小囊），囊液信号不均，小囊接近纯水，可出现浮莲征、飘带征。脾脓肿罕见，常有感染或外伤史，囊壁内层肉芽组织、外层纤维组织，增强早期及延迟强化，脓液DWI明显高信号、ADC明显低信号。
脉管源性肿瘤
脾血管瘤起源于红髓内皮细胞，病理分海绵状、毛细血管型等，成人以海绵状血管瘤多见。CT增强类似肝血管瘤，动脉期边缘斑片状或环形强化，静脉期向中心填充，延迟期完全充填呈等密度；部分病例早期不强化，延迟期才呈等密度强化。少数早期均匀高强化并持续强化。中心血栓或瘢痕可致星芒状不强化区。需与错构瘤、淋巴管瘤、转移瘤鉴别：错构瘤延迟均匀强化，可有钙化；淋巴管瘤呈囊状，有粗间隔，中心不强化；转移瘤延迟不能充填。
脾错构瘤是脾胚基发育异常，由正常脾组织成分杂乱排列构成，内含血管腔、纤维组织、淋巴组织等，CD8阳性。CT平扫等或略低密度，可有星芒状钙化，增强早期弥漫不均匀轻中度强化，延迟均匀强化。MRI信号取决于红髓血窦宽窄：宽血窦型T2WI高信号，动脉期迅速均匀强化并持续；窄血窦型T2WI低信号为主，延迟轻度强化；纤维型中央瘢痕T2低信号，渐进延迟强化。DWI因细胞密集呈高信号、ADC减低。
窦岸细胞血管瘤起源于红髓窦岸细胞，具有内皮细胞和组织细胞双重特征，常多发，易合并其他肿瘤。CT示多发结节状等低密度灶，边界不清，增强渐进性延迟强化，延迟期与脾实质等密度或略高。MRI T2WI多呈高信号，含铁血黄素沉积时T1、T2均为低信号，DWI等或高信号，ADC高信号（含铁血黄素增多时DWI及ADC均低）。
硬化性血管瘤结节性转化（SANT）是罕见良性病变，中年女性多见，病理为大量纤维硬化间质和多血管瘤样结节，结节周围向心性纤维平滑肌排列。CT示孤立性边界清楚低密度肿块，增强从周边向中心放射状渐进强化，后期中心瘢痕不规则低密度，延迟可强化。MRI呈“轮辐样”表现：中心纤维瘢痕T1等低信号、T2信号依含水量高低不一，周边血管瘤结节T2稍高信号，增强早期边缘结节状强化，后期纤维组织延迟强化，DWI无弥散受限。
脾血管肉瘤是起源于脾窦内皮细胞的恶性肿瘤，极其罕见，恶性程度高，早期即转移（70%肝转移），1/3自发脾破裂。影像示脾明显增大，内见不规则肿块，边界不清，浸润生长，伴坏死出血，T1不均匀低信号，T2不规则高信号，信号混杂，增强方式多样，多环形强化或渐进性不均匀强化，强化程度低于动脉，DWI混杂信号，ADC稍高。需仔细寻找肝、肺、骨等转移灶。
淋巴造血肿瘤
脾淋巴瘤分为原发和继发，病理类型包括弥漫均质型、粟粒结节型、多发肿块型和巨块型。CT表现：多发肿块型脾大，脾内多发低密度肿块，直径2-5cm，密度可极低，增强轻度强化或不强化，周围脾实质强化显著；巨块型脾巨大占位，平扫边界不清，增强均匀或不均匀强化，正常脾组织可消失。全身性淋巴瘤脾浸润多表现为脾均匀增大，内见小于1cm的小结节低密度灶，增强轻度强化。合并脾门及腹膜后淋巴结肿大、其他脏器受累有助于诊断。
MRI上淋巴瘤T1WI等或等低混杂信号，T2WI等或略高于脾实质信号，DWI等或高信号，ADC等或稍低。未治疗淋巴瘤很少囊变和纤维化，弥漫大B淋巴瘤治疗后坏死多见，罕见钙化。增强早期病变显示不清，60秒后脾实质强化，病灶轻度强化呈低信号，典型者脾脏呈“地图样”分布。白血病脾浸润表现类似淋巴瘤，脾大或低密度肿块。
其他肿瘤样病变
脾转移瘤多有原发恶性肿瘤病史，常见原发为乳腺、肺、卵巢、胃、黑色素瘤等，多经脾动脉血行转移，少数直接侵犯。CT示脾内多发或单发低密度结节，中心密度更低，呈“牛眼征”，增强轻度强化，常伴脾外转移灶。直接侵犯者可见脾周界限消失。
Gamna-Gandy小体常见于肝硬化、门静脉高压或多次输血患者，为含铁血黄素沉积的微出血灶，T2WI、DWI均呈低信号，DWI信号更低，同相位较反相位信号更低（开花伪影），增强无强化。结节病为非干酪样坏死性肉芽肿，脾受累常见但影像表现少见，T1等或低信号，T2低信号，增强无强化，周边环形纤维组织延迟强化，DWI低信号、ADC低信号。脾紫癜罕见，与肝紫癜并存，为多发小充血囊腔，信号取决于血液成分，铁质沉积多时各序列低信号。
鉴别诊断思路
脾脏肿瘤鉴别需结合临床病史、脾脏大小、病灶数目、T2信号、DWI及ADC信号和强化方式。良性肿瘤形态规则、边界清楚，脾轮廓完整；恶性肿瘤出血坏死更常见，周围侵犯或淋巴结肿大提示恶性。囊性病变中，单纯囊肿无分隔和囊壁强化，淋巴管瘤有粗间隔和囊壁强化，假性囊肿壁厚伴钙化，脓肿DWI高信号、ADC低信号，包虫囊肿有囊内囊和钙化。
实性病变强化方式有助鉴别：均匀渐进性强化见于淋巴瘤等血液淋巴肿瘤；早期边缘强化、填充式强化见于血管瘤等脉管源性肿瘤；不均匀强化见于血管肉瘤；均匀环形延迟强化见于结节病；无强化见于Gamna-Gandy小体、脾紫癜。DWI高信号、ADC低信号多提示恶性，但脾脓肿、错构瘤（细胞密集）、窦岸细胞血管瘤（乳头结构）可例外。中央瘢痕在SANT呈轮辐状、范围大，错构瘤纤维型范围小。多系统受累（淋巴结、其他脏器病变、肝硬化等）对诊断有重要提示。
