概述与临床要点
腹主动脉瘤（AAA）通常表现为长期无症状的病程，但一旦破裂，死亡率高达60%~70%，每年在全世界造成15万到20万人死亡。若动脉瘤直径达7cm，并发症发生率大大增加。症状性AAA是一种外科急诊，与创伤性主动脉损伤相似，需要迅速诊断和处理。
经典三联征为腹部或侧腹痛、低血压和腹部搏动性肿块，但仅在50%的病例中出现。更隐匿的表现包括类似肾绞痛的疼痛、晕厥、急性下肢缺血，甚至类似蓝趾综合征的下肢紫绀。如果下背部和/或下腹部持续疼痛或不适，应怀疑主动脉扩张和即将破裂。
AAA急性破裂如果不治疗，死亡率接近100%；但治疗后的存活率约为40%~50%。破裂最常涉及主动脉的后外侧壁，导致出血进入腹膜后间隙，包括肾周间隙、肾旁间隙和腰肌。
先兆破裂的CT征象
先兆破裂（即将破裂）的征象多基于附壁血栓的CT特征，包括高密度新月征、内膜钙化局部不连续、切线钙化征、主动脉隆起或气泡样改变、主动脉披挂征等。这些征象提示动脉瘤壁不稳定，近期破裂风险高，即使未发现破裂的直接征象，也应明确提示临床。
高密度新月征：平扫CT显示动脉壁或附壁血栓内出现平行于主动脉壁的弧线形高密度区，呈新月形，密度高于主动脉腔；增强CT上密度高于邻近腰大肌。该征象提示附壁血栓或动脉瘤壁内的急性出血，与破裂密切相关，敏感度77%、特异度93%、阳性预测值53%。其形成机制是血液从主动脉腔渗入附壁血栓并接触弱化的主动脉壁，破裂风险增加。
内膜钙化局部不连续：钙化内膜的局灶性中断，表明破裂部位，后外侧壁最常见，8%的破裂动脉瘤出现此征象。当既往CT记录到完整的周向钙化壁时，该征象最有意义。切线钙化征往往伴随出现，表现为钙化内膜超出动脉瘤圆周并伴有腹膜后渗漏。
主动脉披挂征：主动脉后壁与脊柱紧贴，正常脂肪间隙消失，主动脉后壁呈波浪状，形似披挂于椎体上。常见于慢性包含性破裂，提示主动脉壁破损及包裹出血。其他征象包括腹膜后血肿、肾脏前移、对比剂外溢、液体聚集、腹腔内游离积血、肾周蜘蛛网征等。
破裂的直接征象
主动脉旁脂肪间隙浑浊：主动脉周围脂肪间隙的水肿，可能是完全性AAA破裂之前的最早征象，在腹膜后血肿出现之前即可看到。CT表现为围绕腹主动脉瘤的高密度脂肪区域，范围从离散的外周浸润到粗线状模式。
腹膜后血肿：是破裂最常见的表现，腹主动脉背侧或背外侧破裂通常导致腹膜后血肿，引起腹部内容物不对称移位和挤压，可出现腹壁不对称隆起。由于腹膜后间隙受限，渗漏通常在明确破裂之前暂时封闭。调整窗宽窗位有助于发现高密度血肿。
对比剂外溢：是完全AAA破裂的最直接和最具体征象。动脉期显示对比剂穿过动脉瘤壁的边界进入腹膜后空间，静脉期或延迟期可见对比剂池扩大。如果怀疑动脉期对比剂外溢，建议进行静脉期或延迟期检查以确认或排除。
腹腔内破裂：前壁破裂可立即与腹膜腔相通，导致大量血液进入腹膜腔，称为“自由”破裂。腹部隆起通常是对称的，患者常血流动力学不稳定，腹壁迅速扩张，一些患者可能在几分钟内死亡。
特殊类型破裂：瘘与包含性破裂
主动脉-下腔静脉瘘：占所有动脉瘤的<1%，占破裂主动脉瘤的2%~7%。平均年龄65岁，男性更常见，死亡率16%~66%。病理生理为扩张动脉瘤自发侵蚀邻近静脉，形成左向右分流，导致高输出量充血性心力衰竭。典型三联征为腹部和/或背部疼痛、搏动性腹部肿块和腹部听诊持续杂音，但出现率可能低至17%。CT动脉期显示下腔静脉腔内密度不均增高，可同时见主动脉和IVC增强，以及对比剂从主动脉外溢至IVC。
主动脉-左肾静脉瘘：腹主动脉背侧破裂进入主动脉后左肾静脉占此类破裂的90%。除主动脉-腔静脉瘘的体征和症状外，常出现血尿（85%）或精索静脉曲张。疼痛通常发生在左侧，并辐射至腹股沟。CT增强显示肾门水平主动脉与主动脉后左肾静脉间动静脉瘘。
主动脉-肠瘘：是腹主动脉和膈下胃肠道之间的连接，最常发生在十二指肠第三或第四部分（80%），其次为空肠和回肠（10%~15%）、胃和结肠（5%）。临床表现为消化道出血，可模拟上消化道或下消化道出血。CT可显示活动性对比剂外溢进入肠道。
慢性包含性破裂：相对罕见，占1.5%~3%。临床表现为长期腰痛、下肢神经病变，血流动力学稳定。诊断标准包括已知AAA、既往疼痛症状缓解、血流动力学稳定、血细胞比容正常、CT显示腹膜后出血及主动脉披挂征，以及椎体侵蚀（可达30%病例）。
检查与报告要点
对于疑似腹主动脉瘤破裂的患者，应行急诊CT检查，包括平扫和增强动脉期，必要时加静脉期或延迟期以确认对比剂外溢。报告应明确描述动脉瘤的大小、范围、有无附壁血栓、有无先兆破裂征象（如高密度新月征、内膜钙化不连续、主动脉披挂征等）以及有无破裂直接征象（对比剂外溢、腹膜后血肿等）。
快速扩张率是破裂风险的重要指标：AAA增长率与其直径和破裂风险相关。直径<4cm时，年增长约1.0~1.5mm；>4cm时，年增长约3mm。直径每增加5mm，增长率增加0.5mm/年，破裂风险增加一倍。当动脉瘤生长速度超过每年1cm时，破裂风险增加，需要选择性AAA修复。
报告应提示临床密切监测或紧急干预，尤其是当发现先兆破裂征象时，即使没有腹膜后血肿，也应明确告知存在近期破裂高风险。
