定义与病理生理
冠状动脉心肌桥（MB）是一种先天性发育异常。正常情况下冠状动脉主干及其分支走行于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，发育过程中某个节段可被浅层心肌覆盖而在心肌内走行，被覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉（MCA），覆盖其上的心肌称为心肌桥。
心肌桥对血管的压迫不仅发生在收缩期，还可持续到舒张早、中期，导致冠状动脉血流储备减少。心肌桥多位于左前降支中段（整体约82%），平均厚度2.47mm，平均长度19.3mm，右冠、回旋支、对角支也可发生。
心肌桥的临床危害包括致动脉粥样硬化作用和致缺血作用。近段冠脉易发生动脉粥样硬化，而桥段血管壁和远段相对正常；缺血从无到有是一个动态过程，左心室舒张功能障碍、肥厚、冠脉痉挛等因素可加剧供需不匹配。
分型与临床表现
根据心肌桥的厚度和长度，Ferreira分型将心肌桥分为表浅型和纵深型。表浅型覆盖心肌厚度<2mm，范围短，对冠脉血流影响较小，多数无心肌缺血症状及心电图改变；纵深型覆盖心肌厚度≥2mm，范围长，对血流影响大，可出现心绞痛、心电图ST-T改变，甚至心肌梗死。
心肌桥的临床表现与分型密切相关。大多数心肌桥不引起症状，出现的症状包括心绞痛、急性心肌梗死、房室传导阻滞、心力衰竭和猝死。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。
CT上根据心肌包绕冠状动脉的程度可分为部分心肌桥（>75%但<100%被心肌包裹）和完整心肌桥（完全被心肌包裹）。根据包绕冠状动脉以上的心肌厚度分为表浅型（<2.0mm）和深在型/纵深型（≥2.0mm）。
CT冠状动脉成像表现
CT冠状动脉成像（CCTA）上，心肌桥表现为局部冠状动脉完全或部分被心肌包围，该段冠状动脉与心肌接触一侧的轮廓较模糊，而其远端血管与心肌明显分开。曲面重建（CPR）在评估心肌桥的存在方面优于轴位成像，能清晰显示隧道段的走行。
容积重建（VR）对心肌桥的显示效果欠佳，但可辅助显示血管整体走行；曲面重建可准确测量心肌桥的长度和深度。部分包裹性心肌桥表现为血管部分被心肌环绕，完全包裹性心肌桥则血管完全位于心肌内。
心肌桥的CTA评估应包括部位、深度、长度、近端有无粥样硬化斑块以及收缩期狭窄程度。深度测量在短轴或斜矢状重建图像上进行，长度测量在曲面重建图像上完成。
典型征象与狭窄评估
心肌桥在血管造影中的典型表现为“挤奶效应”：收缩期冠状动脉受压迫导致管腔狭窄，舒张期恢复正常。这种动态性和节段性狭窄可与固定性冠脉狭窄鉴别。
收缩期管腔狭窄程度按Noble分级：I级狭窄<50%，患者常无症状；II级狭窄50%~75%，可出现心肌缺血及心绞痛；III级狭窄>75%，可出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死。狭窄程度不仅与心肌桥深度有关，还与左室壁增厚程度有关，隧道段越深、左室壁增厚越大，压缩越明显。
心肌桥近端易发生动脉粥样硬化，而桥段内及远端相对不易受累。生物力学研究显示，心肌桥入口处血流模式紊乱导致低振荡壁切应力，促进内皮细胞促动脉粥样硬化表型发展，这解释了粥样硬化斑块的空间分布。
鉴别诊断与报告要点
心肌桥需与固定性冠状动脉狭窄鉴别。心肌桥的狭窄具有动态性（收缩期出现、舒张期恢复）和节段性（局限于隧道段），而固定性狭窄不受心动周期影响。此外，心肌桥近端可合并粥样硬化斑块，需注意区分斑块导致的固定狭窄与心肌桥本身的压迫。
CTA报告应描述心肌桥的部位（多位于左前降支中段）、深度（表浅型<2mm，纵深型≥2mm）、长度、收缩期狭窄程度以及近端有无粥样硬化斑块。例如，报告可写：左前降支近中段部分位于心肌内，范围约41.2mm，包埋最大深度约3.8mm，收缩期桥血管节段性狭窄约40%。
对于药物治疗效果不佳的下游缺血，可考虑外科手术（心肌桥切除或CABG）。心肌桥切除的潜在并发症包括壁穿孔、室壁瘤形成和术后出血，深在心肌桥穿孔风险尤其高；CABG更适合心肌桥较深（>5mm）、较长（>25mm）的患者。
