概述与定义
肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病，临床通常指肺血栓栓塞症，即来自深静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，是肺栓塞最主要的类型。按发病时间分为急性和慢性。肺血栓栓塞症与下肢深静脉血栓形成合称静脉血栓栓塞症，两者具有相同易患因素，是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现形式。
急性肺栓塞是常见且可危及生命的疾病，发病率约为50-200/10万，总死亡率10-30%，是心血管死亡的第三大常见原因。右心室功能不全是严重肺栓塞的主要死亡原因。CT肺血管造影是疑似患者的一线诊断技术，敏感性和特异性分别达96%-100%和89%-98%。
CT平扫表现
平扫CT对肺动脉血栓的显示率仅6%-41.2%，主要见于中央型肺栓塞。血栓可表现为管腔内局限性密度增高、密度减低或钙化。高密度血栓多见于主肺动脉及左右肺动脉，血栓机化后数天至数周可变为致密影；低密度血栓提示新鲜血栓，含水分较多；慢性血栓可见钙化。慢性血栓平均密度约87HU，明显高于急性血栓的33HU，与血栓机化、收缩及血红蛋白和铁浓度、钙沉积有关。
平扫还可显示栓子近侧肺动脉增粗，栓子段管径较同级别正常肺动脉粗，远侧变细。肺组织密度呈马赛克样灌注，局部血管纹理稀疏，透亮度增高。肺梗死表现为以胸膜为基底的楔形实变，尖端与供血肺动脉相连，中央可见泡沫状透亮区。平扫很难直接发现周围型肺栓塞。
CTPA直接征象
CTPA直接征象为肺动脉内充盈缺损。完全性充盈缺损表现为管腔完全阻塞，局部肺动脉粗大或向外隆起，管径大于同级别通畅分支，近端呈截断状或杯口状，即血管截断征，腔内无对比剂充盈，外围分支稀少。部分性充盈缺损形态多不规则，可呈漂浮征、蜂窝征、环征、轨道征及马鞍状血栓，常为分支状或蚓状低密度影，周围有对比剂围绕。
中央型充盈缺损为栓子位于管腔中央，周围对比剂包绕，呈靶征或双轨征，轴位类似薄荷糖征。附壁型充盈缺损为血栓粘附于血管壁，与管壁呈局限性锐角夹角，形态较蓬松。马鞍状肺栓塞是骑跨于两侧主肺动脉上的中央型血栓，发生率约5.2%，被视为不稳定、大血栓负荷的栓子。
间接征象与预后
间接征象主要见于肺窗。肺缺血性改变表现为局部血管纹理纤细、稀疏、透亮度升高，与正常肺组织镶嵌形成马赛克征，急性期少见，多见于慢性。肺梗死呈以胸膜为基底的楔形实变，中央透光，也可呈线样肺不张或蜂窝状改变。肺动脉高压表现为肺动脉主干及主肺动脉扩张、外围分支纤细呈残根征，肺动脉与主动脉直径比例增大，支气管动脉扩张多见于慢性。
胸腔积液发生率约三分之一，是30天和长期死亡率的独立预测因素。右心室功能不全表现为右心室扩大、室间隔偏移。中央型肺栓塞对血流动力学和右心室功能影响更大，全因死亡率40%，高于周围型的27%。
鉴别诊断与伪影
CTPA假阳性常见原因包括肺门和支气管肺淋巴结增大、肺静脉显影、部分容积效应、垂直于动脉的低密度伪影、运动伪影、容积效应和低信噪比。假阴性原因包括肺动脉显影不满意、亚段栓塞、血流动力学问题、任何使局部灌注减少的原因等。
肺静脉可借助肺窗和纵隔窗观察肺动脉与支气管关系鉴别：段动脉常位于伴行支气管旁，上叶位于支气管内侧，中叶、舌叶和下叶位于支气管外侧。肺门淋巴结增大可类似血栓，需注意血管旁多个淋巴结。呼吸运动伪影可导致血管重影，造成假性充盈缺损，冠状面重建可见线状充盈缺损及肋骨阶梯伪影。线束硬化伪影常发生在上腔静脉致密对比剂周围，可模糊栓子或类似肺栓塞，通过盐水推注和头尾方向扫描可减轻。肺动脉充盈不良表现为对比柱边缘渐变而非突变，可与血管切断征鉴别。暂时性对比剂中断伪影多见于深吸气时，自由呼吸扫描可改善。支气管粘液栓位于增强动脉相邻的支气管内，可资鉴别。
检查与报告要点
CTPA扫描以4-5ml/s注射50-100ml对比剂，随后同速注射生理盐水，肺动脉主干密度达100HU触发采集。扫描从肺底向头侧，减少肺基底运动伪影。采集前仔细呼吸指导，避免Valsalva动作导致暂时性对比剂中断伪影。心电触发不必要。延迟时间过早可因涡流导致假阳性，过晚则对比剂浓度低导致假阴性。
建议使用肺动脉窗（窗宽700HU，窗位100HU）观察，较纵隔窗更易显示血栓，个体化调整窗宽窗位。后处理中VR重建可明确分支关系但诊断价值不大，MPR有助于显示血管和判断管腔内外，涡轮式重建可显示肺动脉分支呈轮辐状。报告需描述栓子位置、完全或部分充盈缺损、间接征象及右心功能，并注意鉴别伪影。
