概述与病理基础
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉发生动脉粥样硬化性病变，导致血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血甚至心肌梗死的相关疾病，简称冠心病。它是常见病、多发病，属于后天性心脏病常见类型。
病理上，冠状动脉粥样硬化病变包括脂点和脂纹、纤维斑块、粥样斑块和斑块的复合病变。典型斑块由外层纤维膜包绕中央脂核构成，脂核边缘富含巨噬细胞，中央可伴坏死、钙化及血管再生。斑块稳定性取决于纤维帽厚度、中央脂核大小及成分以及局部炎症反应和新生血管化程度。纤维帽厚度小于150微米、脂核成分所占比例大于40%、斑块肩部炎症反应是斑块不稳定的主要因素。
CCTA检查技术与钙化积分
冠状动脉CT血管成像（CCTA）用于快速诊断与排查冠心病，识别斑块类型，显示严重钙化病变和慢性完全闭塞，指导经皮冠状动脉介入治疗，并进行风险分层和预测心血管事件。其功能学诊断包括心肌CT灌注和CT血流储备分数。欧洲心脏病学会指南指出，对冠心病进行介入治疗前，除评价血管狭窄程度外，还应评估心肌缺血。
对比剂注射方案有两种。团注测试法使用小剂量对比剂测定循环时间，峰值时间加4至6秒为扫描延迟时间；缺陷是需要注射两次对比剂，增加对比剂用量、辐射剂量和耗时，但对左心室显著增大和严重左心功能不全（射血分数低于40%）患者可能更准确。团注追踪法在升主动脉或降主动脉管腔内设置感兴趣区，设定CT阈值100至150HU，对比剂开始注射后延迟8至12秒开始定时检测；升主动脉设置感兴趣区时应尽量远离上腔静脉和肺动脉，以避免伪影导致误触发。
钙化积分统一使用Agatston方法，分别列出左主干、前降支、左回旋支和右冠状动脉的积分并给出总积分。1至100为轻度钙化，101至400为中度钙化，大于400为重度钙化。钙化积分为0并不能除外阻塞性冠状动脉狭窄，大于400也并不一定提示伴有阻塞性狭窄。钙化积分是危险分层和预后评价的定量指标，随访时可用于评估动脉粥样硬化进展，但无法用于诊断冠状动脉狭窄。Agatston积分计算原理为钙化密度赋分乘以钙化面积，根据病变CT值赋分：130至199HU为1分，200至299HU为2分，300至399HU为3分，依此类推。
报告书写规范与血管分段
报告需规范描述血管分段。右冠状动脉近段为开口至第一转折处，中段为第一转折处至第二转折处，远段为第二转折处至后降支开口，后降支为右冠状动脉发出的后降支。左主干为开口至前降支和回旋支分叉处。前降支近段为开口至第一间隔支（直径大于1.5mm，以最近者为准），中段为近段末端至心尖距离的一半，远段为中段末端至末梢。
优势冠状动脉分型：右优势型为右冠状动脉粗大，后降支和左室后支均起自右冠状动脉，占85%至88%；均衡型为左右冠状动脉发育均等，后降支起自右冠状动脉，左室后支起自左回旋支，或后降支由双侧供血，占3%至5%；左优势型为左冠状动脉粗大，后降支和左室后支均起自左回旋支，占5%至10%。
斑块性质与狭窄程度评估
CCTA观察流程分四步：发现斑块、评估斑块性质、评估狭窄程度、评估斑块危险程度。发现斑块时注意血管壁不光滑。斑块性质分三类：钙化斑块为整个斑块呈钙化密度（平扫CT大于130HU）；部分钙化斑块为既有钙化又有非钙化成分，推荐使用“部分钙化斑块”而非“混合斑块”，不建议使用“硬斑块”；非钙化斑块为无钙化含量斑块，应避免使用“软斑块”“低密度斑块”和“纤维斑块”。
狭窄程度评估推荐目测直径法，与有创冠状动脉造影相同。狭窄率等于（参考管腔直径减狭窄处管腔直径）除以参考管腔直径乘以100%，参考管腔直径为病变近端与远端参考管腔直径的平均值。仅推荐对直径1.5mm以上的血管评价狭窄程度。CCTA与有创造影在评价狭窄程度时存在5%（非钙化病变）至30%（钙化病变）的差异，且收缩期图像会高估狭窄率，故推荐在舒张期图像上诊断。
狭窄分级：0为正常，无斑块和无管腔狭窄；1为轻微，有斑块，狭窄小于25%；2为轻度，狭窄25%至49%；3为中度，狭窄50%至69%；4为重度，狭窄70%至99%；5为闭塞。非梗阻性CAD（狭窄小于50%）建议随访和预防性治疗；梗阻性CAD（狭窄大于等于50%）建议进一步检测以指导治疗。中度狭窄（50%至69%）为阻塞性冠心病，建议药物治疗及控制危险因素；左主干病变可行有创造影；非左主干病变根据症状推荐功能学检查，视结果决定治疗策略。重度狭窄（70%至99%）建议血运重建。
直径狭窄程度不等于面积狭窄程度。50%直径狭窄约对应75%面积狭窄，开始与血流动力学相关；70%直径狭窄约对应90%面积狭窄；75%直径狭窄约对应95%面积狭窄；90%直径狭窄约对应99%面积狭窄，显著延迟血流。钙化病变不易评价狭窄程度，严重钙化易导致假阳性，高估狭窄。正性重构可能影响狭窄的预测。
高危斑块评估
急性冠脉综合征的病理基础是不稳定动脉粥样斑块，又称易损斑块或高危斑块。1989年Muller将无血流限制但有可能破裂导致急性心梗的冠脉狭窄称为易损斑块；2004年国际专家小组修订定义为有破裂倾向、侵蚀和钙化小结的斑块。早期识别易损斑块对预测急性冠状动脉事件尤为重要。
CCTA识别易损斑块的特征包括：正性重构，即病变段最大血管直径（包含斑块和管腔）与近端参考血管直径比值大于等于1.1；低密度斑块，斑块内存在任何CT值小于30HU的成分；点状钙化，斑块内部出现直径小于3mm的钙化且分布小于90度管壁周径；餐巾环征，低密度斑块核心周围环绕高密度环状影，环的密度高于相邻斑块但CT值小于130HU。这些特征与急性冠状动脉事件显著相关。
