读片思路：四个问题定方向
面对膝关节病变，先回答四个问题：病变累及哪些间室，是单侧还是双侧、对称还是不对称；骨端有无骨质疏松；关节间隙是均匀性狭窄还是不均匀狭窄，是否与骨赘程度匹配；有无骨质侵蚀破坏，侵蚀边缘有无硬化。
这四个问题基本决定了鉴别方向。骨关节炎以不均匀狭窄、软骨下骨硬化囊变和边缘骨赘为特征，无侵蚀、无骨质疏松；类风湿关节炎、结核、JIA、血友病性关节炎则多为均匀性狭窄伴侵蚀，区别在于骨质疏松、死骨、骨过度发育和含铁血黄素沉着等细节。密度与信号特点多数疾病无特异性，但对痛风尿酸盐结晶和血友病含铁血黄素沉着有提示价值。
骨关节炎与类风湿关节炎
骨关节炎多见于老年女性，典型表现为内侧及髌股间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘骨赘形成，无骨质侵蚀，骨端无明显骨质疏松。MRI上可见软骨丢失、滑膜增生、关节积液和骨髓水肿，但这些并非特异。
类风湿关节炎多见于女性，30~50岁为高峰，RF及抗CCP阳性、血沉快。双侧多见，可对称或不对称，内外侧胫股间隙多均匀受累，可同时累及髌股间隙。影像上骨端骨质疏松明显，关节间隙均匀狭窄，边缘性侵蚀使关节面欠光整，侵蚀边缘多无硬化，软骨下可见囊样变，关节囊肿胀、滑膜增生和积液常见。骨赘与关节间隙狭窄程度不匹配是提示OA而非RA的细节。
关节结核与幼年特发性关节炎
关节结核同样表现为骨质疏松、关节间隙均匀性狭窄和边缘性侵蚀，但可见死骨，并可能见到脓肿流注，这是与类风湿关节炎区分的关键点。年轻患者单关节受累、病程相对较轻时尤应想到结核。
JIA多见于16岁以下，男性相对多见，骨质疏松可有可无，关节间隙均匀性狭窄，边缘性侵蚀存在，密度和信号无特异性，特征性表现是骨骺过度发育。儿童膝关节肿痛、关节饱满伴红肿压痛，影像上见关节间隙狭窄、关节面不光整、软骨下囊变、髁间窝增宽或股骨远端膨大时，应结合年龄考虑JIA。
血友病性关节炎与痛风性关节炎
血友病性关节炎见于男性，有凝血因子缺乏和反复关节出血史。骨质疏松可有可无，关节间隙均匀性狭窄，可有骨质侵蚀，特征性表现是含铁血黄素沉着在MRI上呈低信号，并可伴骨骺过度发育。反复出血者可见明显滑膜增生、软骨下囊变，而软骨侵蚀可相对不明显。
痛风性关节炎男性多见，血尿酸升高，无骨质疏松，关节间隙可保留，骨质侵蚀存在但边缘多清晰并有硬化，与类风湿的边缘性侵蚀不同。尿酸盐结晶的密度有特点，可作为鉴别线索。关节间隙保留加硬化边侵蚀是无骨质疏松类病变的重要组合。
滑膜软骨瘤病与小结
滑膜软骨瘤病多见于20~50岁中青年，表现为关节活动受限、弹响、绞索，多为单侧。影像上可见关节积液、关节内低密度肿块并多发微小钙化，可侵蚀胫骨前外侧缘，钙化微小是本病的识别点。
把上述疾病放在一起看：OA无骨质疏松、无不均匀狭窄、无侵蚀；RA、结核、JIA、血友病均为均匀性狭窄伴侵蚀，靠骨质疏松、死骨、骨过度发育、含铁血黄素沉着区分；痛风无骨质疏松、间隙可保留、侵蚀边缘硬化；滑膜软骨瘤病以钙化肿块和单侧受累为特点。临床年龄、性别、病史和实验室检查是影像判断的重要补充。
