正常踝关节MRI表现
肌腱与韧带由纤维组织构成，在所有MRI序列上均呈条带状低信号。韧带间常夹杂脂肪组织，在高信号脂肪衬托下，韧带显示为高信号背景中的低信号带，易于辨认。
透明软骨在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号；纤维软骨在T1WI和T2WI上均呈低信号。松质骨在T1WI和T2WI上均呈高信号，脂肪抑制序列上呈低信号；皮质骨在T1WI和T2WI上均呈高信号。掌握这些信号特征是识别病变的基础。
肌腱与韧带损伤的MRI征象
肌腱韧带损伤的直接征象包括形态改变和信号异常。形态改变表现为肌腱韧带连续性部分或完全中断、走行或宽厚度异常、边缘不光整；信号异常表现为肌腱韧带内出现异常高信号。间接征象包括周围脂肪间隙和关节腔异常，如软组织肿胀、关节腔积液，以及邻近骨、软骨损伤等。
横断位和矢状位对评估肌腱损伤价值最大，必要时双侧对照。正常肌腱在所有序列上均呈低信号，大小对称，边缘光滑。损伤时肌腱及周围软组织水肿，并出现直接和/或间接征象。需注意几个陷阱：魔角效应常见于胫骨后肌肌腱，可导致信号假性增高；屈肌肌腱腱鞘内常见少量液体，尤其是拇长屈肌腱；胫骨后肌腱止点处可呈球状，可能为部分容积效应；胫骨后肌腱止点处也可表现为束状。
肌腱损伤的分级与分型
肌腱损伤按程度分为三级：I级撕裂为肌腱完整伴滑膜炎，仅见腱鞘积液；II级为部分撕裂；III级为完全撕裂。I级撕裂常见于拇长屈肌腱腱鞘滑膜炎，表现为肌腱完整但腱鞘内液体增多。
胫骨后肌腱撕裂有专门分型：Type1为部分撕裂，肌腱球形膨大或增粗伴纵裂，正常直径不超过趾长屈肌腱的两倍；Type2为部分撕裂，肌腱变细；Type3为完全断裂，中间有缺损。需注意正常与异常胫骨后肌腱的直径和信号有重叠；距骨和舟骨对合关系改变、舟骨内侧结节突出、副舟骨存在均提示胫骨后肌腱撕裂。胫骨前肌腱撕裂较少见，一旦发生多为全肌腱损伤；胫骨后肌腱可出现横截或纵行撕裂，肌腱增粗，横断面由椭圆形变为圆形，可伴腱鞘积液和鞘膜增厚，邻近关节常见骨关节炎表现。
常见肌腱损伤的鉴别要点
跟腱撕裂多有体育运动史，为对抗小腿三头肌收缩的足被动背屈所致，断裂常位于跟骨上方2~6cm。慢性肌腱炎、肌腱周围炎可导致肌腱内高信号，提示部分撕裂；类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风患者易发生。急性断裂的易患因素包括慢性跟腱炎、部分撕裂、肌腱钙化或骨化、类风湿性关节炎及局部封闭治疗。
腓骨长肌腱损伤可表现为肌腱变性、肌腱完整伴腱鞘积液、部分撕裂或完全撕裂。胫骨前肌腱撕裂多为完全性，胫骨后肌腱撕裂可为部分或完全性，伴腱鞘积液和骨关节炎。鉴别诊断需结合病史、损伤机制和MRI表现，注意区分部分撕裂与完全撕裂，并评估伴随的关节积液和骨软骨损伤。
韧带损伤的MRI表现与诊断
踝关节韧带损伤以外侧韧带最常见，常因内翻性扭伤引起，损伤频率依次为距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。内侧三角韧带损伤较少见，下胫腓联合韧带损伤也可发生。韧带损伤的MRI表现包括韧带部分或完全断裂、松弛或波浪状、增厚或边缘不规则、周围出血和水肿、邻近关节和腱鞘异常积液。
阅片时需注意：约20%正常人跟腓韧带和前胫腓韧带可能不显示；三角韧带不显示则强烈提示损伤；正常韧带有时呈条纹状，最常见于后距腓韧带、后胫腓韧带和三角韧带深部纤维；正常后距腓韧带的上缘可表现为不规则状。距腓前韧带是最脆弱的外侧韧带，内翻内旋伴跖屈时最易断裂，可导致内旋受限和前踝撞击综合征，临床表现为前外踝疼痛和活动受限。
下胫腓联合韧带损伤的评估
下胫腓联合韧带对踝关节稳定性至关重要，其中下胫腓前韧带（35%）和下胫腓后韧带深层（33%）作用最大，其次为骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。损伤机制为踝关节外旋和过度背屈，常见于足球等运动或低能量创伤，外旋损伤通常发生于踝关节旋前或旋后位，可单发或合并骨折。
影像学诊断有三个指标：胫腓骨重叠距离，在前后位片上胫骨穹上方1cm处测量，重叠大于6mm或踝穴位片重叠大于1mm为正常，前后位片重叠小于6mm提示损伤；胫间隙，是测量最可靠的指标，很少受下肢和射线角度影响；内侧关节间隙，宽度应等于或略小于胫骨穹窿与距骨顶间隙。负重位或非负重位X片上，骨重叠距离减小、胫间隙或踝穴内侧间隙增大均提示损伤。CT可发现X片不明显的骨折，MRI敏感性和特异性极高。
