概述与最佳诊断线索
肝脏创伤多由钝性外力引起，肝右叶受累约占75%，左叶约25%。CT是评估肝创伤的首选影像学方法，其诊断准确性达96%，敏感性100%，特异性94%。最佳诊断线索为CT显示肝实质不规则病灶，伴肝内及肝周出血征象。
临床根据美国创伤外科协会（AAST）分级系统将肝外伤分为六级，主要依据血肿范围、撕裂深度、血管受累情况及肝叶受累比例。分级越高，损伤越重，治疗策略也不同。
CT表现与典型征象
撕裂伤表现为低密度线状影，可为单纯线状或星状分支，走行平行于门静脉或肝静脉分支。肝实质或包膜下出血在平扫CT上可呈高密度（不凝血35~45HU），增强后呈低密度；凝血块密度更高（60~90HU），与周围组织对比明显。
门脉周围轨道征指门静脉周围线样或弥漫性密度减低，多由血管或胆道夹层、淋巴管扩张引起，需与体内水分过多鉴别，后者常伴下腔静脉扩张。活动性出血在增强CT上表现为与强化血管等密度的对比剂外渗（85~350HU），可包绕低密度凝血块，是提示需干预的重要征象。
肝梗死区域呈楔形或肝段分布的低密度区，可伴肝内或包膜下积气，提示肝坏死。腹腔积血表现为肝周及腹膜隐窝液体，密度高于单纯腹水。
鉴别诊断与检查要点
肝创伤需与自发性肝破裂、肝脓肿、肿瘤出血等鉴别。自发性破裂多见于肿瘤或血管性病变，无外伤史；肝脓肿有感染症状，CT见环形强化和气体，但无撕裂伤线状低密度影。活动性出血需与假性动脉瘤鉴别，后者呈囊状强化，与血管相通，而对比剂外渗为不规则弥散。
门脉周围轨道征需与体液过多鉴别，观察下腔静脉是否扩张，若扩张提示静脉压升高。肝内积气需与胆道积气或感染性积气鉴别，结合外伤史和肝实质低密度区可区分。
分级与治疗决策
AAST分级：I级为包膜下血肿<10%肝表面积或撕裂深度<1cm；II级为包膜下血肿10%~50%或实质内血肿直径<10cm、撕裂深度1~3cm；III级为包膜下血肿>50%或血肿破裂/扩大、实质血肿直径>10cm、撕裂深度>3cm；IV级为撕裂累及25%~75%肝叶或1~3个肝段；V级为撕裂超过75%肝叶或超过3个肝段，或近肝静脉损伤；VI级为肝脏完全撕脱。
I~III级多数可非手术治疗，IV~VI级或出现休克、腹膜炎者需手术引流、修补和止血。活动性出血患者可采用血管造影栓塞治疗，尤其适用于血流动力学稳定者。
病例影像与随访
病例1：37岁男性车祸伤，增强CT示肝右叶大片撕裂伴高密度活动性出血，动脉造影证实后行螺圈栓塞治愈，无需输血。病例2：19岁男性多发伤，肝右叶撕裂伴活动性出血沿包膜延伸至腹膜腔，急诊手术证实包膜动脉出血。
病例3：40岁男性肝左叶撕裂延伸至尾状叶，无活动性出血，保守治疗后恢复良好。病例4：33岁女性肝深部撕裂累及肝静脉主干，无活动性出血，10天后复查积血吸收、撕裂愈合。病例5：30岁男性肝撕裂栓塞后出现发热、腹痛，CT示楔形气液积聚和金属螺圈，穿刺引流诊断肝梗死感染。
