病例概述与临床背景
患者男性，73岁，因上腹部疼痛不适1月余、发热1天就诊。实验室检查显示血糖33.02mmol/L，糖化血红蛋白10.40%，C反应蛋白169.80mg/L，血钠126mmol/L，提示存在糖尿病控制不佳及明显炎症反应。
对于急腹症患者，尤其是伴有发热和腹痛者，需警惕腹腔感染性病变。本例影像学检查包括平扫和增强CT，旨在明确病变部位、范围及性质。
平扫CT表现
平扫CT显示肝左外叶上段一团块状混杂液性密度灶，最大层面约38.7×40.0×26.0mm，中央呈液性低密度区，外周呈厚壁环形软组织密度，前壁较厚处约17.7mm，并见外周窄带状低密度影围绕，边界欠清晰，呈“双环征”。
邻近膈下见较大混杂液性密度团块，最大层面约68.2×53.4×59.2mm，外周呈厚薄不均环形软组织密度，前壁较厚处约12.8mm，内见粗大分隔样结构，边缘毛糙，周围脂肪间隙混浊。
病变上缘膈肌受压明显并向上移位，邻近前下纵隔局部脂肪间隙稍显混浊；下缘与肝左外叶上段膈面分界不清，局部肝实质受压变形。
增强CT表现与典型征象
增强扫描肝左外叶病灶呈厚壁环形边缘，厚壁呈延迟强化，并见其外侧稍低密度晕环征，中央部呈液性低密度区，整体呈“三环征”强化方式，边界欠清晰。
可见线状低密度影与膈下病变相通，提示肝内病变与膈下病变相关。膈下病变增强扫描显示其壁及分隔强化方式与肝内病变一致，中心呈液性无强化区。
冠状位及矢状位重建显示肝左外叶上缘受压，病变周围脂肪间隙混浊，膈肌受压明显向上膨隆性移位。
动态增强过程中，病灶边缘强化范围逐渐缩小，水肿带延迟强化，称为“肿块缩小征”，是肝脓肿的典型表现之一。
诊断与鉴别诊断
综合平扫及增强表现，肝左外叶病灶呈厚壁环形强化、三环征及肿块缩小征，符合肝脓肿的影像特征；膈下病变与肝内病变强化方式一致且相通，考虑为肝脓肿破入膈下形成膈下脓肿。
鉴别诊断需考虑肝转移瘤、肝囊肿合并感染等。肝转移瘤常呈牛眼征，但壁较薄且强化方式不同；肝囊肿合并感染壁较薄，增强后囊壁强化，但无三环征及肿块缩小征。
本例穿刺引流培养结果为肺炎克雷伯杆菌阳性，证实了肝脓肿的诊断，也提示糖尿病是肝脓肿的重要易感因素。
检查与报告要点
对于疑似肝脓肿的急腹症患者，推荐行腹部CT平扫加增强扫描，并包括冠状位和矢状位重建，以全面评估病变范围、毗邻关系及并发症。
报告描述时，平扫可按由外向内顺序描述肝内病变，增强则可按由内向外顺序描述，但需确保病变主体、关联性及强化特点清晰。
重点观察肝内病灶的强化方式（如三环征、肿块缩小征）、与周围结构的关系（如膈肌、肝包膜），以及有无破溃征象（如与膈下病变相通）。
