急性胆囊炎的CT主要征象
急性胆囊炎最主要的CT征象是胆囊结石，约90%~95%的病例伴有胆囊颈或胆囊管结石。结石在CT上表现为胆囊内高密度影，是诊断胆石性胆囊炎的关键依据。
胆囊壁增厚大于3mm，常伴有低密度晕征，提示黏膜下水肿。增强扫描门脉期可见胆囊壁呈分层强化模式，典型表现为薄内层轻度强化而厚外层不强化，内层强化代表黏膜炎症，外层不强化代表黏膜下水肿或坏死。
胆囊周围积液和血管周围脂肪间隙炎性渗出也是常见征象，表现为胆囊周围液性密度影和脂肪间隙模糊。这些征象反映炎症已波及胆囊浆膜层及周围组织。
急性胆囊炎的次要征象与并发症
胆囊增大是次要征象之一，短轴大于5cm或长轴大于8cm提示胆囊扩张，常由胆汁淤积、脓性胆汁或出血引起。胆汁内可见组织碎片漂浮或门栓征。
动脉晚期或门静脉期早期成像可能显示邻近胆囊周围肝实质一过性强化，反映反应性肝动脉充血，有助于判断炎症范围。
坏疽性胆囊炎是严重并发症，CT征象包括胆囊壁或腔内积气、胆囊壁局灶性不规则或缺损、黏膜不强化、胆囊周围脓肿形成。这些征象提示胆囊壁缺血性坏死，穿孔风险增高。
气肿性胆囊炎多见于男性及糖尿病患者，由产气荚膜梭菌、大肠杆菌等产气菌感染引起，CT可见胆囊壁或腔内气体，严重时可发展为坏疽和穿孔，表现为胆管炎、胆囊壁不规则、胆囊周围积液、脓肿和腹腔游离气体。
穿孔性胆囊炎的CT表现
穿孔性胆囊炎的直接征象是胆囊壁破裂，表现为管壁连续性中断，即空洞征。胆囊壁增厚且强化，但破裂处强化中断。
壁内或腔内可出现脓肿或气体，胆囊周围或肝周围形成脓肿，表现为包裹性积液伴周边强化。胆囊周围脂肪间隙混浊、积液及邻近肝脏强化是常见伴随征象。
其他表现包括胆-肠瘘、反应性区域性淋巴结增大、腹腔内游离积液或积气，以及胆囊腔外结石。这些征象提示炎症已突破胆囊壁，形成腹膜炎或脓肿。
病例24的影像学表现与诊断
患者女性，77岁，腹痛3小时伴呕吐，上腹部压痛。2021年11月5日CT平扫示胆囊增大，胆囊壁稍增厚，胆囊底部见结片状稍高密度影，符合结石表现。肝肾隐窝见少量积液，右侧肾前筋膜增厚，肠系膜血管周围见液性密度影包绕。
影像诊断考虑急性胆石性胆囊炎，伴肝肾隐窝少量积液及肠系膜血管周围积液。同时发现食管裂孔疝、右侧附件区钙化灶、双侧输卵管多发钙化、冠状动脉多发钙化及胸12椎体压缩改变。
2021年11月11日复查CT示胆囊体积较前缩小，形态不整，囊壁不均增厚，近胆囊颈部外侧壁局限性管壁不连续，横径约9.8mm，胆囊底见结节状高密度灶，横径约8.5mm。腹腔见游离积液，胆囊窝至右侧中腹部及左侧上腹部见不规则包裹性积液，双侧结肠旁沟少量积液，邻近腹膜增厚。肠系膜上静脉周围积液，胰腺周围脂肪间隙混浊，胃体、胃窦部胃壁增厚，黏膜下水肿，浆膜面模糊。双侧胸腔弧形积液。
诊断更新为急性胆石性胆囊炎并胆囊穿孔，考虑胆囊窝至中腹部、右上腹包裹性积液，腹膜炎，腹腔积液，胰周渗出，炎症波及胃体、胃窦，双侧胸腔少量积液。
增强CT与实验室检查的印证
2021年11月16日增强CT示胆囊窝下部及右侧结肠旁沟见置管影。肝脏游离积液较前增多，肝周见散在积气影。胆囊体积不大，形态不整，囊壁不均增厚，增强扫描明显强化，近胆囊颈部外侧壁局限性管壁不连续，横径约10.1mm。胆囊窝至右侧中腹部、左侧上腹部局部积液呈不规则包裹性表现，双侧结肠旁沟少量积液，邻近腹膜增厚。门静脉主干管腔内见柱状低密度充盈缺损，提示血栓形成。肠系膜上静脉周围积液，胰腺周围脂肪间隙混浊，胃体、胃窦部胃壁增厚，黏膜下水肿，浆膜面模糊。双侧胸腔弧形积液较前稍增多。
实验室检查（2021年11月13日）示白细胞计数21.04×10^9/L，中性粒细胞百分比93.74%，C反应蛋白105.53mg/L，降钙素原2.57ng/mL，提示严重感染。11月18日白细胞降至11.08×10^9/L，中性粒细胞百分比83.84%，红细胞比容26.70L/L，提示治疗后炎症指标下降但仍有贫血。
增强CT进一步证实胆囊穿孔、腹膜炎及门静脉血栓形成，与实验室检查所示严重感染相符，为临床治疗提供了关键依据。
