病例概述与临床背景
患者女性，86岁，主诉腹痛伴呕吐6小时。6小时前突发腹部钝痛，呕吐大量胃内容物，无胸闷气促、寒颤。外院予胃肠减压、输液治疗，期间呕吐少量咖啡色胃内容物，转诊急诊。增强CT示肠系膜上动脉主干距起始部约6.2cm以远管腔内长条状低密度充盈缺损，远端分支未见造影剂充盈，CTA重建呈截断征；肠系膜上静脉亦见条样低密度充盈缺损。回肠肠壁强化密度明显减低、肠壁增厚、肠腔积液，肠系膜血管周围少量积液。
急性肠系膜缺血（AMI）占急腹症1%~2%，致死率高达50%~70%，病理包括供血不足、炎症损伤和肠壁坏死。急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）是主要亚型，占AMI的40%~50%。老年人连续2~3小时腹痛应警惕此病，尤其合并缺血性心脏病、房颤、高血压、糖尿病和肾功能不全者。
影像表现与典型征象
直接征象为肠系膜血管闭塞：动脉期肠系膜上动脉主干距起始部约6.2cm以远管腔内长条状低密度充盈缺损，远端分支未显影，CTA重建呈截断征；门脉期肠系膜上静脉内亦见条样低密度充盈缺损。间接征象包括肠壁增厚、强化减低或不强化、肠管扩张、肠系膜脂肪间隙浑浊和腹水。本例回肠肠壁强化密度明显减低、增厚，肠腔积液，肠系膜血管周围少量积液，符合动脉栓塞所致缺血。
肠系膜上动脉栓塞时，栓子完全充填管腔、管腔增粗，CTA可见血管突然中断，即切断征。肠壁气肿、肠系膜积气和薄纸样肠壁提示肠管坏死。静脉血栓形成时肠壁增厚更明显（>8~9mm），增强后呈靶样强化，肠管扩张和腹水常见。
鉴别诊断：不同类型AMI的区分
肠系膜上动脉栓塞（EAMI）多由心脏栓子（房颤、近期心肌梗死、心内膜炎）引起，栓塞部位多在SMA主干中远段，肠壁变薄如纸，肠管扩张不明显。肠系膜上动脉血栓形成（TAMI）在动脉粥样硬化基础上发生，闭塞部位多在SMA开口2cm内，常涉及整个SMA，肠壁增厚，肠管扩张明显。肠系膜上静脉血栓形成（VAMI）多与高凝状态、门脉高压、口服避孕药相关，血栓位于SMV，肠壁增厚显著，增强呈靶征，肠管中重度扩张。
非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）与低血容量、心衰、升压药使用有关，血管无闭塞。结合病史和危险因素，以及CT上血管闭塞的位置和肠壁改变，可区分各型。本例SMA栓塞位于距起始部6.2cm以远，符合栓塞；同时存在SMV血栓，需注意两者并存。
检查与报告要点
增强CT是诊断AMI的首选检查，动脉期和门脉期双期扫描可同时评估动脉和静脉。报告应直接描述血管闭塞的部位、范围，有无截断征，并描述肠壁强化程度、厚度、肠管扩张、肠系膜水肿、腹水及有无肠壁积气、门静脉积气等坏死征象。本例报告明确指出SMA栓塞、SMV血栓、回肠缺血性改变提示坏死可能，并附带胆总管结石、肝囊肿、食管裂孔疝等次要发现。
对于老年急腹症患者，尤其有房颤、动脉粥样硬化等危险因素，应警惕AMI。早期诊断困难，但CT直接征象可确诊。报告需提示临床肠管坏死可能，以便及时手术。
