实质脏器损伤的基本CT征象
腹部实质脏器（脾、肝、肾）损伤的CT表现可归纳为几种基本类型。被膜下血肿受脏器包膜限制，呈新月形或梭形高密度、稍高密度区，并压迫脏器实质；脾周积血/血肿则位于脏器附近，提示被膜破裂，血液积聚围绕脏器，对相邻实质无明显占位效应。
撕裂伤在增强各期表现为实质内不规则线状、分枝状或星状非强化低密度区，可延伸至被膜导致被膜撕裂。挫伤为界限不清、边缘不清的低密度区域，平扫可有轻微高密度（急性出血），增强扫描可显示为延迟或持续的强化，代表间质性出血。实质内血肿通常呈圆形、卵圆形或不规则低密度区，增强无强化。
破裂指多处撕裂伤导致实质严重破裂和碎裂，碎片可保留血供或完全失去血供。去血管化表现为实质全部或部分血供减少、无强化，梗死呈节段性或累及全部脏器，为低密度无强化楔形区域，机制包括血管剪切损伤、闭塞性血栓形成、血管痉挛和低血压，有延迟破裂或形成脓肿的风险。
活动性出血与假性活动性出血的鉴别
活动性出血在增强CT上表现为实质或被膜外区域对比剂活动性外溢，CT值>100 HU，呈线形或不规则高密度影，与临近血管CT值差值在10 HU以内即可诊断；延迟期外溢灶呈持续高密度且范围扩大。
被血肿环绕的正常灌注组织可呈岛状，类似活动性出血，称为假性活动性出血。鉴别方法是行5-10分钟延迟扫描：被血肿环绕的岛状正常灌注组织强化方式与正常组织相同，即门脉期强化明显、延迟期强化减退；若这些组织存在挫伤，则强化方式不同，表现为高密度对比剂持续聚集或过度聚集、和（或）对比剂向周围扩散。
非出血性血管损伤：假性动脉瘤与动静脉瘘
假性动脉瘤多呈类圆形，形态在多期增强过程中没有改变，这是与活动性出血鉴别的重要点。假性动脉瘤可能不会出现在第一次检查中，但可在复查过程中出现。
动静脉瘘在动脉期增强显示动脉分支与静脉分支间交通形成，强化明显，静脉期强化程度快速褪去。多期CT扫描是必要的，动脉期可见实质内高密度条样影，门静脉期呈典型“冲刷”表现而变为等密度。
病例28的平扫与增强表现
患者女，59岁，车祸伤后头晕、左髋疼痛1小时。平扫CT（2021-12-06）显示脾脏饱满，其内密度不均匀，脾脏前内侧缘、前下缘见边缘区条带状稍高密度区延续，平扫CT值>60 HU，下缘处密度较高约69-75 HU，较厚处位于前内下缘约17.3 mm；脾脏外下缘旁见条带状局限性稍高密度积液，CT值约63 HU左右。左肾下极外侧份实质内见条带状、结节状稍高密度区，CT值约45-54 HU，边缘尚清，较宽处约8.3 mm。
增强CT（2021-12-20，两周后）显示脾脏较前轮廓清晰，边缘规整，原前内侧缘、前下缘边缘区条带状稍高密度区吸收消散；脾脏实质内密度不均，后下部见大片状混杂稍低密度区，最大长径约62.0 mm，增强扫描呈延迟强化，符合脾脏挫伤（间质性水肿）；动脉期显示其内团片状较高密度区，局部CT值约达258 HU，接近于同层面大血管密度，形态不整、边缘清晰，门脉期及延迟期范围向周围扩散、密度逐渐减低，符合造影剂外溢（活动性出血）；原脾脏外下缘旁条带状局限性稍高密度积液基本消失。左肾下极外侧份实质内见条带状稍低密度区，增强扫描呈延迟强化，符合肾挫伤。
2022-01-10增强CT复查显示脾脏饱满，其内密度不均匀，近后部见不规则斑片状略低密度，其内见絮状略高密度影，边界欠清晰，增强扫描均未见明显强化；动脉期脾脏实质内见一小结节状明显强化灶，大小约4.6×3.6 mm，似与脾动脉分支末端相连，静脉期及延迟期显示欠清晰，考虑假性动脉瘤可能。
腹腔内血液的CT值判断
腹腔内血液的密度有助于判断出血状态：活动性出血在增强CT上CT值≥100 HU，且与临近血管CT值差值在10 HU以内；凝血块CT值约40-60 HU；不凝血（无凝血块）CT值约30-45 HU；腹腔积液CT值约0-20 HU。
本病例平扫测得脾周积液CT值约63 HU左右，提示凝血块；腹腔内积液CT值测量有助于区分积血与单纯积液，避免盲目相信肉眼判断。
鉴别诊断与报告要点
脾脏血管瘤在增强扫描早期表现为病灶周边结节状强化，延迟扫描对比剂逐渐向中心充填，增强范围扩大，最后病灶呈等密度；偶可见病变中心始终不被对比剂充填，呈低密度区，表示血栓形成或坏死、囊变；少数整个病灶可呈均匀强化。
肾挫伤需与节段性梗死鉴别：节段性梗死通常呈楔形、边界清晰的非强化区域；而挫伤为边界不清的低密度区，增强扫描可呈延迟或持续强化，可表现为肾实质期横纹状低密度和排泄期高密度，这是实质内集合系统损伤、少量造影剂尿外渗所致。
报告时应结合平扫与增强多期表现，明确损伤类型（挫伤、血肿、撕裂伤、活动性出血、假性动脉瘤等），并参考AAST分级标准对脾、肝、肾损伤进行分级，以指导临床处理。
