形态学分型与影像核心
急性胰腺炎按形态学分为间质性水肿性胰腺炎（IEP）和坏死性胰腺炎（NP）。IEP占90%，通常一周内消退；NP占5%-10%，坏死可累及胰腺实质、胰周组织或两者兼有，其中仅胰腺实质坏死<5%，仅胰周坏死约20%，合并坏死约75%。
影像上，IEP平扫表现为胰腺弥漫或局限增大，密度正常或轻度减低，周围有稀疏炎性改变，肾前筋膜增厚，可有胰周积液；增强后整个胰腺均匀强化，强化程度较正常减低，但无未强化坏死区。NP早期可仅表现为水肿，与IEP难以区分，5-7天后增强CT复查更准确。坏死组织在增强CT上呈无强化区，胰周不均质区域提示脂肪坏死；MRI增强扫描坏死区不强化。
局部并发症：4周内与4周后
按修订版亚特兰大分类，局部并发症以4周为界。4周内：IEP形成急性胰周液体积聚（APFC），NP形成急性坏死物积聚（ANC）。4周后：APFC持续存在形成假性囊肿（PPC），ANC成熟包裹形成包裹性坏死（WON）。
APFC仅见于IEP，为均匀液性密度，无壁，沿腹膜后间隙分布，不向胰腺实质内延伸；若胰腺实质内出现类似液性集合，则归为ANC。PPC为圆形或卵圆形液性集合，有明确强化的囊壁，内部无固体成分，小网膜囊最常见，约40%可自发消退。
ANC位于胰腺内或外，非均质，含碎片和脂肪粒，无壁，可与主胰管相通；与APFC的鉴别关键在于非液性碎片（固体成分或脂肪球）的存在。WON为ANC 4周后形成厚壁，内含液性物质、坏死脂肪和胰腺组织，约90%位于胰体或尾部，CT仅约45%能识别。PPC与WON的鉴别在于WON含非液性碎片。
感染、血栓与假性动脉瘤
感染多见于坏死性胰腺炎（约20%），常见病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和粪肠球菌，继发感染后死亡率约30%-40%，无菌性胰腺炎死亡率仅0-10%，感染通常发生在第2-4周。影像上，积聚内出现气泡是较可靠的感染征象，但出现率仅20%；囊壁强化不是可靠标志，因其可见于PPC和WON。
静脉血栓形成源于局部血栓前炎症因子、静脉血流减少及邻近坏死组织压迫，脾静脉血栓最常见（23%），门静脉或肠系膜上静脉血栓少见。增强CT表现为血管直径增大、血管壁高密度增强和中心充盈缺损。
假性动脉瘤由胰酶渗漏侵蚀动脉所致，脾动脉占40%、胃十二指肠动脉30%、胰十二指肠动脉20%、胃动脉5%、肝动脉2%。CTA或MRA表现为坏死区域内血管的局灶性囊性膨隆，偶见附壁血栓，可破裂进入坏死组织、胃肠道、腹膜或胰腺实质。
改良CT严重指数评分
改良CT严重指数（MCTSI）由胰腺炎症反应、胰腺坏死和胰腺外并发症三部分评分相加，满分10分。胰腺炎症反应：正常0分，胰腺和/或胰周炎性改变2分，单发或多发积液区或胰周脂肪坏死4分。胰腺坏死：无坏死0分，坏死范围≤30%为2分，>30%为4分。胰腺外并发症包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道受累等，计2分。
总分0-2分为轻度，4-6分为中等，8-10分为严重。评分越高提示病情越重，需密切监测和积极干预。
病例23影像解析
51岁男性，进食油腻食物后腹痛腹胀1天，血糖>34.69 mmol/L。2021-11-18平扫CT示胰腺体积增大、轮廓模糊，胰体尾部见条样、斑片状密度减低区；胰周、脾门区、小网膜囊、胃体周围、十二指肠降段及水平段、近端空肠周围见不规则条片状积液，其内见絮状略高密度影及点片状脂肪成分，提示坏死；肠系膜上静脉汇入门静脉近端管壁显示不清、局部管腔略窄；积液沿胰头向前下方延伸至双侧肾前筋膜，双侧肾周筋膜、左侧侧腹膜明显增厚；胃体-胃窦-幽门管及十二指肠球部内侧壁、十二指肠降段及水平段、近端空肠肠壁节段性增厚，浆膜面毛糙；结肠肝曲及结肠脾曲局部浆膜面毛糙。诊断考虑急性坏死性胰腺炎并周围ANC形成、弥漫性腹膜炎，建议增强扫描。
2021-11-19增强CT对比：胰腺强化不均匀减低，胰体尾部见散在多发斑片状、条样无强化区；肠系膜上静脉、脾静脉周围低密度积液包绕，管腔不均狭窄，腔内未见明确充盈缺损；胰周积液范围较前扩大；胃窦后壁、十二指肠降段内侧壁及水平段上壁肠壁增厚，增强扫描黏膜下水肿。诊断：急性坏死性胰腺炎（胰体尾部）并ANC形成；肠系膜上静脉汇入门静脉近端、脾静脉周围积液、局部管腔受压，未见明确血栓；弥漫性腹膜炎；胃窦后壁、十二指肠降段内侧壁、十二指肠水平段上壁黏膜下水肿；腹腔积液、盆腔积液；病变较前进展；弥漫性脂肪肝；胆囊泥沙样结石可能；双侧肾周间隙少许渗出；右上腹腔钙化游离体；心包少量积液。
2021-12-11复查平扫CT：胰腺体积较前缩小，胰周积液吸收，坏死区形成包裹性坏死，符合WON演变过程。
