消化道出血的临床与解剖基础
消化道出血以Treitz韧带为界分为上、下消化道，前者占约75%。上消化道出血多表现为呕血或黑便，下消化道出血以便血为主，但两者临床表现存在重叠，仅凭病史和体检难以准确定位，需依赖影像学检查。
成人急性上消化道出血年发病率为67-103/10万，其中80-90%为非静脉曲张性出血，10-20%为静脉曲张性出血。非静脉曲张性出血的常见原因包括胃溃疡（41%）、十二指肠溃疡（18%）、恶性肿瘤（11%）、贲门黏膜撕裂（8%）、食管炎（8%）、胃炎（4%）及Dieulafoy病等。
CTA扫描方案与图像重建
急性消化道出血CTA检查前不使用口服对比剂，以免高密度对比剂干扰对管腔内出血的观察。静脉对比剂注射速度4-5ml/s，碘浓度350-375mg/ml，最小剂量100-120ml。
扫描采用双期方案：动脉晚期以主动脉感兴趣区触发，阈值150HU，触发后10秒或尽快扫描；静脉期在70-90秒进行。非能谱CT需行平扫，可采用低剂量；能谱双能量CT可用虚拟平扫替代。图像重建层厚1-3mm，并生成多平面重建图像，以多角度观察对比剂外溢。
活动性出血的直接征象与分型
活动性出血的直接征象为对比剂外溢进入胃肠道管腔，表现为管腔内出现高于90HU的高密度对比剂聚集，即对比剂填充征。根据出血量和部位，外溢形态不同：前壁出血在仰卧位时易形成喷射征，呈线样或喷射状；后壁出血或低流量出血则表现为云絮征或腮红征，呈云状。
对于缓慢出血，动脉期可能仅见肠壁轻微线样强化，未见明确外溢，静脉期才出现对比剂外溢，且外溢的对比剂形状、位置和强化程度会发生改变，并向肠腔远侧移动。延迟性憩室出血也仅在静脉期显示外溢。因此，静脉期扫描对检出缓慢出血至关重要。
上消化道出血的病因影像鉴别
胃溃疡出血在动脉期可见对比剂外溢进入胃腔，局部胃壁增厚但黏膜面相对光整，无明确肿块。溃疡性胃癌则表现为管壁明显不规则增厚，可向腔外凸起，黏膜连续性中断，增强扫描呈持续强化，且外溢对比剂多与肿瘤溃疡面相关。
胃间质瘤多表现为黏膜下肿块，可伴溃疡和出血，免疫组化CD117、Dog-1、CD34阳性。十二指肠溃疡出血常见于降段，局部管壁增厚、黏膜面欠光整，对比剂外溢。十二指肠间质瘤则表现为隆起型病变，需与溃疡鉴别。
病例25影像表现与诊断要点
本例为71岁男性，冠脉搭桥术后1月，突发腹痛、腹泻、黑便14小时。CT平扫示胃腔充盈不佳，十二指肠球部积液，降段、水平段稍饱满，乙状结肠末端及直肠管腔扩张并见稍高密度积液。
增强动脉期显示十二指肠降段上部管腔内对比剂外溢，局部管壁略增厚，黏膜面欠光整；门脉期及延迟期外溢对比剂范围扩大，并向近侧、远侧蔓延。结合病史，考虑十二指肠降段上部活动性出血，病因多考虑溃疡性病变。
鉴别诊断需考虑十二指肠间质瘤、胃癌等，但本例无明确肿块，管壁增厚较轻，黏膜面欠光整，符合溃疡性病变特征。最终诊断需结合内镜及病理。
